处方书写标准和抗菌药应用

1、处方书写模式R 药品全称 剂型 规格*总剂量 用法 1次用量 1日用药次数 用药途径处方书写标准和抗菌药应用 例1(口服)： 罗红霉素胶囊 150 mg*12粒 用法 150mg 日2次 口服复合维生素B片 100片 用法 2片 日3次 口服处方书写标准和抗菌药应用例2(注射给药) 地塞米松注射液 5mg*3支 用法 5mg 日1次 肌注处方书写标准和抗菌药应用例3(输液) 头孢唑啉粉针 0.5g*24瓶 0.9%氯化钠注射液 100ml*4瓶 用法 分4次日2次 静脉点滴处方书写标准和抗菌药应用例4(混合输液) 三磷酸腺苷注射液 20mg*4支 辅酶A注射剂 100IU*4支 5%葡萄糖注射

2、液 500ml*4瓶 用法 分4次一并日1次 静脉点滴处方书写标准和抗菌药应用例5(滴眼液) 氯霉素滴眼液 8ml*1支 用法 2滴 日4次 点右眼处方书写标准和抗菌药应用例 6（外用药） 氯氟舒松乳膏 10克*1支 用法 适量 日23次 外用涂患处处方书写标准和抗菌药应用 抗菌药应用处方书写标准和抗菌药应用1合理用药的定义安全、有效、经济 解读：三者缺一不可，顺序差别。2 如何做到合理应用诊断、程序、药物、管理、 解读：诊断是前提，程序须规范，药物特点应掌握，管理是保障处方书写标准和抗菌药应用一、手术和外伤预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的

3、全身性感染。而非预防术后在ICU停留时间长等发生的感染。 处方书写标准和抗菌药应用1、手术切口的分类：类： 清洁切口，手术未进入炎症区及三“道”，以及闭合性创伤手术。类：清洁-污染切口，手术经三“道”但无明显污染，以及开放性骨折或创伤手术。类：污染切口，由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等造成手术野严重污染的手术。处方书写标准和抗菌药应用2、手术部位感染的诊断标准切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 切口浅层有脓性分泌物； 切口浅层分泌物培养出细菌； 具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者。缝线脓点及

4、戳孔周围感染不列为手术部位感染。处方书写标准和抗菌药应用切口深部感染：术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 从切口深部流出脓液； 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛； 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染处方书写标准和抗菌药应用器官腔隙感染：术后30天内（如有人工植入物*则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物

5、； 器官腔隙的液体或组织培养有致病菌； 经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。 处方书写标准和抗菌药应用3、各类手术最易引起SSI的病原菌心脏、神经外科、血管、乳房、头颈、腹外疝、应用植入物或假体的手术 -金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌矫形外科手术-金葡菌等葡萄球菌，革兰阴性杆菌经口咽部粘膜切口的大手术-金葡菌，链球菌，口厌氧菌（如消化链球菌）胸外科手术（食管、肺）-金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌处方书写标准和抗菌药应用胃十二指肠手术-革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术、阑尾手术，结、直肠手术-革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）泌尿外科手术-

6、革兰阴性杆菌妇产科手术-革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌处方书写标准和抗菌药应用4手术预防使用抗菌药物的适应症 类（清洁）切口：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，如头颅、心脏和大血管手术、门体静脉分流或断流术、脾切除、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜、人工血管、永久性心脏起博器、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素：如高龄、糖尿病、免疫功能低下（或缺陷）、营养不良等。经检测认定病区内某种致病菌致SSI发病率异常增高时。介入治疗可参照类切口处理。处方书写标准和抗菌药应用类（清洁-污染）切口

7、：手术部位存在大量人体寄殖菌群，可能污染手术野，需预防用抗菌药物。 类（污染）切口：此类手术需预防用抗菌药物。处方书写标准和抗菌药应用5、外科预防用抗菌药物的选择 选用的药物必须是疗效肯定、安全、使用方便，原则上应选择杀菌剂而非抑菌剂，能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。 处方书写标准和抗菌药应用表2 手术预防抗菌药物选择心脏手术 唑啉或拉定；氯唑；呋辛；克林或万古神外手术 唑啉或拉定；氯唑；曲松；克林或万古血管手术 唑啉或拉定；氯唑；呋辛；克林或万古乳房手术 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古头颈手术 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古口咽部术 唑啉或拉定；氯唑；呋辛；甲硝唑

8、腹外疝外科 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古植入物或假体手术 唑啉或拉定；呋辛；克林或万古处方书写标准和抗菌药应用矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）： 拉定或唑啉；呋辛；氯唑；过敏-克林或万古胸外科手术（食管、肺） 唑啉或拉定；呋辛；曲松；过敏则用克林或万古胃十二指肠手术 呋辛；美他醇胆道手术 曲松或哌酮；呋辛阑尾手术 呋辛或噻肟；甲硝唑；或单用西丁结、直肠手术 曲松或呋辛或噻肟甲硝唑；单用西丁泌尿外科手术 呋辛；左氧；或庆大（或丁卡）妇产科手术 呋辛或曲松或噻肟甲硝唑；或单用西丁处方书写标准和抗菌药应用6、给药方法及疗程 在术前 0. 5 2 小时内给药，或麻醉开始时给药，手术时间

9、超过 3 小时，或失血量大 (1500 ml) ，可手术中给予第 2 剂。总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时 。手术时间较短 (65岁，伴基础疾病或相关因素：慢阻肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年内因CAP住院史；慢性酗酒或营养不良。）【致病菌】肺炎球菌、流感杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、支原体、呼吸道病毒等【首选】呋辛、噻肟或曲松大环内酯类，阿莫/棒酸大环内酯。【可选】头孢过敏:新喹诺酮类大环内酯（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星，吉米沙星）；泰利霉素。合并厌氧菌感染：头孢三代复合制剂大环内酯；头孢三代+

10、甲硝唑；碳青霉烯（重症耐药菌感染）。【疗程】同 处方书写标准和抗菌药应用（3）院内肺炎轻、中症HAP，无危险因素【致病菌】肠杆菌科菌，金葡菌，肺炎球菌，流感杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，厌氧菌。【首选】常规：头孢二、三代氨基糖；或氨苄/舒巴坦，或阿莫/棒酸。 PC速敏或头孢过敏：氟喹诺酮氨基糖苷类。 吸入病史或近期腹部手术史：头孢二、三代+甲硝唑；氨苄/舒巴坦或阿莫/棒酸；克林霉素+氨基糖苷类【可选】三代+氯唑（外伤史，合并金葡菌感染）；头孢三代+万古霉素（MRSA）；克林氨曲南（青霉素过敏或厌氧菌感染者）；哌拉或哌拉/三唑巴坦丁胺卡那处方书写标准和抗菌药应用（3）院内肺炎重症HAP，或有合并症及

11、其他危险因素【致病菌】肠杆菌科菌、绿脓杆菌、金葡菌、不动杆菌、真菌、厌氧菌等。【首选】常规：（他啶或哌拉/三唑巴坦）丁胺卡那（或妥布）。氨基糖苷类不能用者，可用环丙代替。 青霉素、头孢类过敏者：氟喹诺酮丁胺卡那。【可选】常规3天效果不佳：吡肟或哌酮/舒巴坦+丁胺；或碳青霉烯类。多重耐药，或疑有军团菌等：碳青霉烯类呼吸氟喹诺酮类（左氧氟、加替、莫西）。针对MRSA：万古利福平或磷霉素。处方书写标准和抗菌药应用（4）儿童肺炎 疾病病原首选可选新生儿（1个月） 5日新生儿：金葡菌、肠杆菌科、绿脓为主；母体获得性肺炎：多由吸入羊水或阴道分泌物，B组链球菌、李斯德菌和肠杆菌多见。 轻症：哌拉或呋辛；重症

12、：曲松或噻肟。【疗程】1014天。 氨苄或阿莫氨基苷；磷霉素，大环内酯，万古霉素或利奈唑胺 对氨基糖苷，需权衡利弊慎用，并应进行血药浓度监测 13个月 沙眼衣原体，呼吸道合胞病毒，副流感病毒及其他病毒，肺炎球菌、流感杆菌等；金葡菌罕见 轻症：罗红或阿齐（po）或口服阿莫西林住院不热：红或阿齐(静滴)，或口服阿莫；高热或已除外衣原体及重高热及重症可选氨苄/舒巴坦，阿莫/棒酸，头孢二代、三代其他品种大环内酯。【疗程】1014天 症：呋辛、曲松或噻肟大环内酯典型肺炎球菌肺炎：PC 处方书写标准和抗菌药应用儿童肺炎疾病病原首选可选4个月5岁 呼吸道合胞病毒等，肺炎球菌，流感杆菌，支原体，金葡菌（罕见）

13、，结核杆菌等。 病毒感染不用抗菌药轻症:阿莫或氨苄（po）高热重症:噻肟或曲松【疗程】1014天。 轻症：克洛、妥仑、呋辛酯、泊肟酯），大环中度或典型肺炎：青霉素。高热及重症：头三代，氨苄/舒巴坦，阿莫/棒酸，万古霉素 515岁 支原体、衣原体、肺炎球菌；少数有流感杆菌、葡萄球菌、结核杆菌，病毒等。轻症或不典型：罗红、阿齐、克拉等；或阿莫+罗红中度或不典型：青霉素+罗红或阿齐(静滴)重症：呋辛、曲松，无改善加用大环内酯。典型肺炎球菌肺炎：青霉素G或氨苄西林。 轻症或不典型：阿莫（po ）+多西环素。重症：氨苄/舒巴坦大环内酯；阿莫/棒酸大环内酯；噻肟等头孢大环内酯。 处方书写标准和抗菌药应用（

14、5）吸入性肺炎病原首选可选院外口腔厌氧菌 大剂量青霉素青霉素过敏者：克林霉素 氨苄/舒巴坦，阿莫/棒酸；甲硝唑+头孢一、二代；头孢西丁等；亚胺培南 院内厌氧菌、肠杆菌科菌 哌拉西林或头孢三代+甲硝唑 阿莫/棒酸丁胺卡那，头孢三代+克林，哌拉/三唑巴坦，哌酮/舒巴坦；头霉素类；碳青霉烯类；氟喹诺酮类+克林或甲硝唑；莫西沙星；氨基糖苷类+甲硝唑 处方书写标准和抗菌药应用（6）肺脓肿【治疗原则】 保持脓液引流通畅至关重要。 在病原菌未明确前应选用能覆盖抗需氧菌和厌氧菌药物。 抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。处方书写标准和抗

15、菌药应用肺脓肿病原首选可选痰臭味类杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属 阿莫/棒酸，氨苄/舒巴坦；过敏者：克林 阿莫+甲硝唑；复合制剂；头霉素类；碳青霉烯类；氯霉素；大剂量青霉素。内科治疗3月以上脓腔无缩小或合并脓胸、支气管胸膜瘘者需外科治疗 痰无臭味 肺炎球菌，葡萄球菌属，肺炎杆菌，厌氧菌，肠杆菌科菌，链球菌 头孢唑啉庆大霉素（氨基糖苷类） 氯唑+氨基糖苷类；头孢二、三代氨基糖苷类；阿莫西林/棒酸；哌拉西林/三唑巴坦；碳青霉烯类。处方书写标准和抗菌药应用（7）脓胸【治疗原则】首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。按治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。急性期宜注射用药，必要时可胸腔内注射（

16、限用于包裹性厚壁脓肿。可胸腔内注入抗生素或溶纤维素药物如胰蛋白酶、链激酶、脱氧核糖核酸酶）。积极引流，排除脓液，促进肺复张。给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程36周。慢性脓胸患者应采取外科处理。加强.全身支持治疗，包括加强营养、补充能量和蛋白，必要时可多次间断给予输血 处方书写标准和抗菌药应用肺脓肿病原首选可选急性脓胸 肺炎球菌、A组溶血性链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌 头孢唑啉或头孢呋辛甲硝唑；头孢类过敏者：克林霉素。 阿莫/棒酸，氨苄/舒巴坦；克林氨基糖苷类（头孢过敏，6岁以上）苯唑或

17、氯唑(葡萄球菌)万古或去甲万古利福平（MRSA）；头孢二、三代氨基糖苷类（针对G-杆菌）；氟喹诺酮类（成人）甲硝唑或克林霉素（头孢过敏者）。慢性脓胸 厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌 头孢呋辛或头孢曲松克林霉素 处方书写标准和抗菌药应用三 泌尿系统感染1、单纯性下尿路感染（女性，膀胱炎、尿道炎）【治疗原则】.给抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验，但女性急性单纯性下尿路感染不必常规做尿培养。初治时按常见病原菌和尿的革兰染色经验给药；初发患者，宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物。疗程通常35天。.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查。处方书写标准和抗菌药应用1、单纯性

18、下尿路感染病原首选可选普通单纯性下尿路感染 大肠杆菌（80%以上）变形杆菌等，肠球菌属，腐生葡球菌等 非妊娠：呋喃妥因，或SMZ-TMP 磷霉素，阿莫或阿莫/棒酸，头孢氨苄等，氟喹诺酮（不首选，且尽量少用。若当地对SMZ-TMP耐药20，或对磺胺药过敏，可选环丙或左氧氟 妊娠期尿路感染 大肠杆菌；肺炎杆菌；肠杆菌属 初发：阿莫或氨苄口服。反复或近期用过抗生素：阿莫/棒酸 呋喃妥因（50mg,q6h po 10d），磷霉素，磺胺类(妊娠早期及晚期不用)，头孢一代口服（初发病例）；头孢二代、三代口服（用于反复发作者和疑为耐药菌者） 处方书写标准和抗菌药应用单纯性下尿路感染病原首选可选性传播危险因素

19、者 沙眼衣原体，淋球菌。 多西环素（0.1g，bid po 7d）曲松（0.25g,单剂，im）。若确定衣原体：多西环素单纯淋球菌感染 ：大观（2g单剂）或曲松（0.25g单剂im），或环丙、氧氟单剂服。 阿齐（1g,服）曲松（0.25g,单剂，im）；克肟或泊肟+阿齐1g,单剂或多西环素（0.1g，bid po 7d）；环丙0.5g或左氧氟0.25g单剂服+阿齐或多西环年轻女性复发 大肠杆菌（80%以上），变形杆菌等，肠球菌属，腐生葡萄球菌，沙眼衣原体，淋球菌等参照以往，后长时间服SMZ-TMP，日1片。或症状出现时服SMZ-TMP 2片，或性交后服1片。 呋喃妥因，磷霉素钙，阿莫西林（皮试

20、阴性后），氟喹诺酮类等。 处方书写标准和抗菌药应用2、儿童尿路感染病原首选可选儿童尿路感染 大肠杆菌，医院获得者尚可为肠球菌属、假单胞菌属、克雷伯菌属、凝固酶阴性葡萄球菌等 社区获得：阿莫或哌拉，病情较重或耐药菌者：氨苄/舒巴坦或阿莫/棒酸。 头孢三代（噻肟、曲松、他定。用于青霉素过敏者及病情较重或疑为耐药菌者、医院获得者），苯唑或氯唑（疑为葡萄球菌属者） 处方书写标准和抗菌药应用3、复杂性尿路感染 病原首选可选大肠杆菌（3050%）变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属等其他革兰阴性杆菌，肠球菌属，腐生葡球菌等 常规：氨苄/舒巴坦或阿莫/榛酸；或噻肟、曲松等头三。PC、头孢过敏：氟喹诺酮类 重症或

21、多重耐药：哌拉/三唑巴坦、亚胺培南或美罗培南。绿脓杆菌：他定或哌酮、哌拉/三唑巴坦、环丙沙星，或联合氨基糖苷类；肠球菌：氨苄或哌拉或头孢硫脒；无效者用万古或替考拉宁；也可试用妥因或磷霉素。腐生葡球：头孢一代；呋喃妥因；磷霉素。MRS；万古或去甲万古真菌感染：氟康唑或伊曲康唑，必要时予两性霉素B 往往有伴随情况：尿路结石、反流、肿瘤、畸形、前列腺肥大、糖尿病、免疫功能低下、长期留置导尿管以及特殊人群如儿童、老年、孕妇等。以上伴随情况易复发感染。处方书写标准和抗菌药应用3、复杂性尿路感染【备注】短程治疗后复发的病人应再治疗2周，2周治疗后再复发的病人应延长治疗46周。尿路结石者关键在于去除结石；梗

22、阻、畸形者应经外科手术治疗；男性病人应首先排除慢性细菌性前列腺炎。若治疗期间菌尿持续存在或复发感染，提示细菌已耐药，应更换抗菌药物。处方书写标准和抗菌药应用4、肾盂肾炎【治疗原则】.给抗菌药前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌和尿的革兰染色经验给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般24周；热退后2448h可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查。处方书写标准和抗菌药应用肾盂肾炎病原首选可选首次发作大肠杆菌，奇异变形杆菌等，肠球菌属，

23、腐生葡萄球菌。氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/榛酸，头孢呋辛；哌拉，头孢一代（对腐生葡球首选）、二代、三代（噻肟、曲松等）；氟喹诺酮类（此类应据药敏选用,PC和头孢类过敏者），万古霉素（耐药肠球菌或葡萄球菌），庆大霉素、妥布霉素等，SMZ-TMP。反复发作同上，绿脓杆菌，真菌，克雷伯菌属。头孢二、三代（噻肟1g q8h、曲松1g q24h） 氟喹诺硐类，哌拉西林（或加三唑巴坦）+丁胺卡那，头孢三代十丁胺卡那，碳青霉烯类，氟康唑（用于真菌感染）等。处方书写标准和抗菌药应用四、消化系统感染1、儿童肠道感染婴幼儿胃肠炎【致病菌】肠致病性大肠杆菌（主2岁以内，1岁以内80%以上）、肠出血性大肠杆菌。【首选

24、】庆大霉素等氨基糖苷类口服。【可选】SMZ-TMP（新生儿不宜），磷霉素（25mg/kg，q8h口服）。【疗程】35d。处方书写标准和抗菌药应用1、儿童肠道感染 痢疾样大便【致病菌】志贺菌属，肠侵袭性大肠杆菌。【首选】轻症补充液体等对症处理，不用抗菌药。中度给予SMZ-TMP。重症：曲松【可选】磷霉素（25mg/kg，q8h口服），头孢菌素（口服）。呋喃唑酮(57mg/kg*d)【疗程】中度感染35d。重症57d。处方书写标准和抗菌药应用1、儿童肠道感染 病毒性腹泻【致病原】轮状病毒、诺瓦克病毒、肠型腺病毒等。【首选】对症处理（补液，维持水和电解质平衡等）。处方书写标准和抗菌药应用1、儿童肠道

25、感染 沙门菌属感染（分胃肠炎型、伤寒型、血流感染型、局灶性化脓性感染）【致病菌】沙门菌属菌。【首选】无并发症的胃肠炎型只对症处理；严重的胃肠炎型、婴幼儿患者或免疫缺陷者及胃肠道外感染可给予SMZ-TMP、氨苄西林。【可选】阿莫西林、哌拉西林、磷霉素(口服）、头孢菌素类。【疗程】57d。处方书写标准和抗菌药应用1、儿童肠道感染 空肠弯曲菌感染性腹泻（发生率仅次于菌痢）【致病菌】空肠弯曲菌。【首选】一般仅对症处理。重症可给予红霉素（5天）或阿齐霉素（3天）。【可选】克林霉素、氯霉素、呋喃唑酮。【疗程】5d。处方书写标准和抗菌药应用2、成人感染性腹泻【治疗原则】病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。 首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床