型糖尿病患者个体化院内血糖管理课件(PPT 61页)

1、2型糖尿病患者个体化院内血糖管理 重庆医科大学附属永川医院内分泌科 Department of Endocrinology, Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University李志勇第1页，共61页。目录院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理 非手术患者血糖管理 围手术期患者血糖管理 妊娠的血糖管理血糖监测第2页，共61页。内科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7%

2、的高血压住院患者合并高血糖4院内高血糖的分类，及流行趋势1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35442. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-8183. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789824. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）住院患者中糖尿病患者比例美国12-25%1中国15.1%2院内高血糖的分类第3页，共61页。成人住院患者院内高血糖的患病率较高2011 年公布的美国最大规模

3、住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(10 mmol/ L)的发生率ICU 为32. 2%,非ICU 为32%; 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）ICU 住院患者非ICU 住院患者第4页，共61页。医院住院患者中高血糖发生率高对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血糖的发生率为21%。夏新霞. 院内高血糖的现况调查及其特点分析. 硕士论文，山西医科大学, 2015.院内高血糖内科高发科室分布图第5页，共61页。国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升对1993年1月1日至201

4、2年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%2型糖尿病患者的比例（%）年陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-3371993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例第6页，共61页。住院患者病情复杂，合并多种并发症及伴发病张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志. 2013,42(7):160-164.对2007年9月1日一2012年8月31日入住某医院的12,176例糖尿病患者资料进行回顾性调查分析显示，糖尿病患

5、者并发症及伴发疾病情况如下：第7页，共61页。合并高血糖时患者住院时间显著延长，死亡率显著增加Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982第8页，共61页。无论有无糖尿病史，院内高血糖均增加住院患者死亡风险死亡率 (%)血糖（mmol/L）N=2168，ICU住院患者与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-51.第9页，共61页。需要在ICU住院2周以上的患者减少39外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1) ：强化降糖治疗显著减少住院天

6、数和死亡率van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367P=0.01在ICU中持续住院14天以上的患者比例（%）常规治疗组强化治疗组15.7%11.4%ICU期间整体住院期间死亡率（%）8.0%4.6%10.9%7.2%P0.04P=0.01第10页，共61页。然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志. 2013,42(7):160-164.约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意识层面上的挑战

7、是住院患者血糖管理的重要障碍*其他科室包括：心血管科、神经康复科、呼吸科、肾内科、急诊、消化科、中医、血液肿瘤、外科等第11页，共61页。实现院内血糖理想管理的障碍母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96.如何“以患者为中心”？常因其他疾病入院，不重视降低血糖；存在多种并发症；常存在肝肾功能不全等，对降糖药物的使用有所限制 1 2 3 4住院期间患者经历身体和心理的不适和压力，饮食量和结构可能发生变化，影响血糖代谢，血糖异常又影响原发病的治疗效果对正确的胰岛素治疗方案的认识不足；住院期间使用的药物可能影响血糖代谢，改变这些药物的剂量时应同时调整

8、降糖方案住院期间可能会转换科室，或多科室协调管理或会诊，血糖监测、药物应用、医患沟通的连续性可能会被打破第12页，共61页。目录院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理 非手术患者血糖管理 围手术期患者血糖管理 妊娠的血糖管理第13页，共61页。权威指南的推荐均显示出以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势2013年中国2型糖尿病防治指南2013年ADA/EASD 联合声明2015年ADA糖尿病防治指南2015年AACE糖尿病全面管理指南2013中国2型糖尿病指南DiabetesCare.2012 Oct;35(10):e70.Diabetes Care 2016;39(Suppl

9、. 1):S47S51Endocr Pract.2015Mar-Apr;19(2):327-36.第14页，共61页。专门发布针对院内血糖管理的指南或共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-13792012年ENDO非急诊住院患者高血糖管理指南2011年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识第15页，共61页。2012年ENDO发布非重症住院患者高血糖管理指南，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理以往多数指南中，对如何管理存在高血糖的患者没有强调如何主动发现高血糖，未能给出系统完整的管理思路大多数研究

10、也都是针对重症患者或心血管疾病、围手术期等特殊住院人群2012年AES发布的非重症住院患者高血糖管理指南，将所有住院患者纳入到血糖管理体系中，并提出了从院外到院内、再从院内到院外整个过程的管理路径，即一体化血糖管理Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638AES：美国内分泌学会第16

11、页，共61页。多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提对住院患者糖尿病的诊断和识别住院患者的血糖监测住院患者的血糖控制目标住院患者高血糖的处理住院高血糖患者特殊情况的处理对患者的支持和教育贯穿始终全院一体化血糖管理的方案的主要内容“以患者为中心”的院内血糖管理方案第17页，共61页。重新评估病情，对原有治疗方案进行调整高血糖的患者住院期间的血糖控制首选胰岛素，不鼓继续服用口服降糖药已经开始使用胰岛素的患者，应根据入院时的评估情况加以调整，以减少低血糖或高血糖的发生风险入院衔接母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. Management of

12、 Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638应及时调整患者的生活方式，包括饮食和运动等根据血糖异常的实际情况选择胰岛素治疗方案住院前已诊断糖尿病入院后新发高血糖第18页，共61页。对住院患者糖尿病的诊断和识别Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients

13、 in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638糖尿病史（+）糖尿病史（-）血糖7.8mmol/L因药物或治疗*引发高血糖，血糖7.8mmol/L24-48h毛细血管血糖监测血糖7.8mmol/LHbA1C检测干预治疗，给予持续床旁血糖监测HbA1C检测入院前2-3个月未检测过HbA1C*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN所有患者询问糖尿病史，静脉血糖检测糖尿病史（-）第19页，共61页。中

14、国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）1. 宽松控制2. 一般控制3. 严格控制空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 8-12 mmol/L 空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8-10 mmol/L空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：6 -8 mmol/L 中国共识：住院患者血糖控制目标第20页，共61页。中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标病 情 分 类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治

15、疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应低血糖高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或重症监护单元（ICU）外科ICU(SICU)内科ICU(MICU)中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）第21页，共61页。中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标（2）病 情 分 类血糖控制目标宽松一般严格特殊人群肝肾功能不全糖皮质激素治疗超老年(年龄80)预期寿命5年(如癌症等)精神或智力障碍独居老年非老年胃肠内或外营养中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）第22页，共61页。目录院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理 非手术患者血糖

16、管理 围手术期患者血糖管理 妊娠的血糖管理血糖监测第23页，共61页。围术期高血糖的发病机制手术应激下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋性增加胰岛素负调节激素分泌水平增强(如胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素等)抑制胰岛素作用血糖升高创伤细胞因子大量分泌(如TNF-、IL-1、IL-6 等)应激性高血糖胰岛素受体底物及其下游分子发生变化胰岛素抵抗患者手术前后输注含糖液体过多过快，或应用儿茶酚胺、噻嗪类利尿药等医源性高血糖伍晓汀等.中国实用外科杂志.2012;32(2):123-125第24页，共61页。高血糖与手术25-50%的糖尿病患者一生要接受至少一次外科手术。21-34%的非糖尿病患者术后出现应激性

17、高血糖。围手术期低血糖发生率为5.1-25.3%。1、李强, 等. 中国实用内科杂志. 2010;30:782-784.2、Ganai S, et al. Arch Surg. 2007;142:1072-1078.3、Mahid SS, et al. Ann Surg. 2008;247:380-388.第25页，共61页。手术对糖尿病的影响 血糖升高手术应激状态，升糖激素分泌(皮质醇、GH、儿茶酚胺、胰高血糖素) 糖尿病酮症倾向脂肪分解增加，酮体大量生成 死亡率增加应激、失血、麻醉、术后用药等使心肾功能失代偿 低血糖风险增加术前禁食、血糖控制、麻醉使对低血糖反应性下降等第26页，共61页。

18、高血糖对手术的影响影响伤口愈合易继发感染代谢紊乱急慢性并发症住院时间延长住院费用增加增加手术风险增加死亡率血糖每升高1mmol/L，围手术期患者病死率增加1.19倍。术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控制血糖，其术后死亡率较正常人群高18倍，较进行标准血糖控制者高3倍。1、Noordzij PG, et al. Eur J Endocrinol. 2007;156;137-142.2、李强, 等. 中国实用内科杂志. 2010;30:782-784.3、Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.第27页，共6

19、1页。高血糖增加死亡率围手术期血糖越高，死亡率越高所有患者糖尿病患者 非糖尿病患者手术前FRISCH A et.al Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8. 第28页，共61页。高血糖增加死亡率围手术期血糖越高，死亡率越高所有患者糖尿病患者 非糖尿病患者手术后FRISCH A et.al Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8. 第29页，共61页。低血糖的危害诱发伴冠心病者心梗增加住院天数及费用增加住院死亡率脑组织水肿低血糖危害低血糖是院内高血糖管理的安全性难题。低血糖可引起严重并发症，如昏迷和脑损害。发生低血糖的住院患者

20、病死率达22.2-27.0%。第30页，共61页。围手术期血糖管理目标中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识住院患者血糖管理标准宽松标准：HbA1c 8.5% 或 FBG/ PM BG8-10mmol/l 2h PBG或不能进食时任意点血糖水平8-12mmol/l 特殊情况可放宽至13.9mmol/l一般标准：FBG/PMBG 6-8mmol/l， 2h PBG或不能进食时任意点血糖水平8-10mmol/l严格标准：FBG/PMBG 4.4-6.0mmol/l， 2h PBG或不能进食时任意点血糖水平6-8mmol/l第31页，共61页。围手术期血糖管理目标中国成人住院患者高血糖管理目标专家共

21、识中国成人围手术期住院患者高血糖管理目标 病 情 分 类宽松一般严格择期手术（术前、术中、术后）大中小手术术前HbA1c8.5%精细手术（如整形）器官移植手术急诊手术（术中、术后）大中小手术精细手术（如整形）器官移植手术第32页，共61页。手术科室血糖控制目标不影响脂肪、蛋白质代谢。不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率。尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失。避免在麻醉和术中用药时引起低血糖。有利于伤口愈合。第33页，共61页。围手术期的血糖管理术前准备术中处理术后处理第34页，共61页。围手术期的血糖管理急诊手术：评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，并及时纠正。择期手术：血糖应控制在

22、6.710.0，空腹血糖最好7.8 mmol/L。对于口服药物血糖控制不佳的患者，改用胰岛素治疗。术前准备术中处理术后处理1、中国2型糖尿病防治指南 2010年2、实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003第35页，共61页。围手术期的血糖管理择期手术：小手术：一般仅需控制饮食或口服降糖药物即可控制血糖；手术前晚或手术当天停用口服药物。大中手术：于手术前3天停用口服药物，改用胰岛素治疗；应建立两条静脉通路，一条用于输注葡萄糖和胰岛素；另一条用于输注血制品或其它液体。术前准备术中处理术后处理1、中国2型糖尿病防治指南 2010年2、实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003第36页，共61页。围手术

23、期的血糖管理术中应每0.51小时测定血糖浓度或随时监测，根据监测结果，参考患者平时对胰岛素的敏感性及肾糖阈，调整胰岛素与葡萄糖的比例。一般为35克葡萄糖加普通胰岛素1 U。根据血糖波动随时调整胰岛素用量，使术中血糖保持在6.011.0 mmolL。术前准备术中处理术后处理1、中国2型糖尿病防治指南 2010年2、实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003第37页，共61页。围手术期的血糖管理患有以下疾病者，应适当增加术中胰岛素用量：肝脏疾病肥胖者并发严重感染糖类皮质激素治疗心脏搭桥手术等术前准备术中处理术后处理1、中国2型糖尿病防治指南 2010年2、实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003第38页，共61页。围手术期的血糖管理恢复正常饮食前，仍予胰岛素静脉输注，饮食恢复后可予胰岛素皮下注射。对于术后需要重症监护或机械通气的患者，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.810.0mmol/L。中