外科电子病历模板——胆囊切除术后

1、XXXX医院住院电子病历住院病丿力科别：肝胆外科床号：17住院号：0000040296患者ID：0000544017姓名：陈桂芬性别：男年龄：70岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-2513:23:24第1次入院记录日期：2009-12-2516:00:09病史陈述者：陈桂芬可靠程度：可靠病史主诉：右上腹痛1天，伴恶心现病史：该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊,做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予

2、行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、暧气，无寒颤高热，大小便正常。既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史,防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。婚育史:已婚，有子女，配偶体健。月经史:患者为男性。家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温C脉搏次/分吸呼次/分压血/mmH

3、g压/一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头颅大小正常,眼球未见异常,无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染,角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部:胸部:无抵

4、抗感，颈动脉搏动正常大，无震颤，无血管杂音。，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷，双侧甲状腺未及肿乳房发育正常。肺部:视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常肋间cm心脏:触诊：语颤两侧对称,叩诊：呈清无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10左迦磁書瓏适浊音懐音轴据畛音干啰普.:L-：.i.Li移动度:右6cm，听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长,语音传导对称，无胸膜摩擦音。视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内1厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩

5、诊：相对浊音界正常，如右表:听诊：心率次/min，心律齐心音S1正常S2正左锁骨中线距前正中线cm。红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常牙列齐,A2=P2S3无S4无无额外心音，无奔马律，无开瓣音,无杂音，无心包摩擦音。血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未腹部:及大血管枪击音见专科情况EEO*反跳猫肿绘生殖器：直肠肛门:脊柱：四肢：神经系统:痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。未查未查脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见

6、杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（一），Babinski征（一），Kerning征（一）。其他：无。专科检查巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张,触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及Murphy征（一）。叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音（一），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。辅助检查腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常，囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团,较大约

7、9X7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。最后诊断：XXXXXXXXXXXXXXXXX诊断：XXXXXXXXXXXXXXXX医师签名：XXX医师签名:XXXCQ常千医院住院电子病历日期：xx-xx-xxxx主治医师签名:病程记录姓名：陈XX科室：普外科床号：17住院号：00000402962009T2-2515：54：25首次病程记录患者以“右上腹痛1天，伴恶心”为主诉入院。（一）病例特点：1、老年病人，急性病程2、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无

8、发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、暧气，无寒颤高热，大小便正常。3、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。4、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及,Murphy征（一）。叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音（一），双侧肾区未及叩痛。听诊：

9、肠鸣音正常。5、辅助检查：腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9X7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。（二）诊断依据及鉴别诊断：一、诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病浅表性胃炎并HP（+）诊断依据：1、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做超检查，并诊断为：“胆囊结石”。2、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。3、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼

10、吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy征（一）。4、辅助检查：腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常，囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9X7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。二、鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡：患者可以反复出现上腹部不适，胀痛，但腹痛多与饮食变化有关，且患者常有反酸暧气病史。胃镜可以鉴别。2、右肾结石：患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散，时伴有尿频尿急改变，B超可以鉴别。（三）诊疗

11、计划：进一步完善检查明确诊断。请上级医生会诊。做好术前准备。择期手术。医师签名：XXX手签：姓名：陈XX科室：肝胆外科床号：17住院号：00000402962009-12-2811:00:20术前小结患者陈桂芬，男，70岁。入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病病历摘要：该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性

12、胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、暧气，无寒颤高热，大小便正常。术前诊断：拟手术日期：拟施手术名称：麻醉方式：注意事项：相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，因患者年龄较大，腹腔镜手术风险较大，易出现术中术后并发症，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。医师签名：手签：姓名：陈XX科室：肝胆外科床号：70住院号：00000402962009-12-2900:00:58术后首次病程记录患者于今日时分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除术”。全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒

13、铺巾；取脐下0.5cm处1cm横切口，建立气腹（注气2.4L、腹内压12mmHg），穿刺置镜头。分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位；术中见胆囊大小约8cmx2cm，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张；解剖胆囊三角：胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一Hemo-lok夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm.于距离胆总管1cm处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊；胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。清点器械、纱布

14、无误，脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用；手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有大小约cm结石颗。胆囊送病检；手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。出血少、未输血，输平衡液1000ml；手术顺利结束，患者安返病房，抗炎、补液、止血、对症治疗，注明术后应观察和处理的重点,需向值班医师交待的内容医师签名：XXX手签：姓名：陈XX科室：普外科床号：住院号：2010-01-911:40:56术前小结患者陈桂芬，男，70岁。入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎病历摘要：该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍

15、感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部CT检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示D二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，故暂行给予对症治疗，观察病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；今日下午患者

16、突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能，向家属交待病情后，拟行急诊剖腹探查手术。术前诊断：腹痛待查：绞窄性肠梗阻，肠穿孔，胆囊切除术后拟手术日期：2010-1-9拟施手术名称:剖腹探查麻醉方式:全麻注意事项：相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。医师签名：XXX手签：姓名：陈XX科室：普外科床号：17住院号：00000402962010-01-1000:39:44转出记录陈桂芬，男，70岁。入院日期：2009-12

17、-2513:23:24转出日期：2010-01-1000:39:44入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎目前诊断：回盲部小肠穿孔全腹腹膜炎胆囊切除术后入院情况：该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、暧气，无寒颤高热，大小便正常；既往“胃病”史30余

18、年，高血压病史8年，无烟酒嗜好；查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murp人丫征（一）。叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音（一），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。治疗经过：患者入院后。给予完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部CT检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示D二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，故暂行给予对症治疗，观察

19、病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；今日下午患者突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能,向家属交待病情后，拟行急诊剖腹探查手术。目前情况：患者处于术后麻醉状态转科医嘱：1.转ICU我科随访医师签名：Xxx手签：3P常干医院住院电子病历科室名称手术记录普外科床号：70住院号：0000040296病人姓名陈XX年龄：70岁性别：男手术日期：2009-12-29术前诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病术中诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病手术名称经腹腔镜胆囊切除术手术医师XXX助手：XXXXXX麻醉医师

20、XXX麻醉名称：全麻器械护士XXX巡回护士：XXX手术时间8：55起9：30止共0小时35分手术经过1.全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾。2取脐下0.5cm处1cm横切口，建立气腹（注气2.4L、腹内压12mmHg）,穿刺置镜头。分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位。3术中见胆囊大小约8cmx2cm，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张。4解剖胆囊三角：胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一Hemo-lok夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm.于距离胆总管1cm处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok

21、夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊。5胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。清点器械、纱布无误，于三角区喷洒透明质酸钠2ml。脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用医用胶水粘合。6手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有黑色结石一颗，约1.3x1cm大小。胆囊送病检。7手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。出血少、未输血，输平衡液1000ml术者签名：XXX/XXXCQ當平医院住院电子病历手术记录科室名称：普外科床号：2住院号：0000040296病人姓名：陈XX年龄：70岁性另IJ：男手术日期：2010-01-09术前诊

22、断：1、腹痛待查：绞窄性肠梗阻？肠穿孔？2、胆囊切除术后术中诊断：1、回肠破裂并急性弥漫性腹膜炎2、空肠憩室3、胆囊切除术后手术名称：剖腹探查术+回肠造痿术+回盲部及部分升结肠切除术+空肠憩室切除术手术医师：XXX助手：xxx、xxx、王xx麻醉医师：XXX麻醉名称：插管全麻器械护士：XXX巡回护士：XX手术时间：21:55起1:00止共3小时05分手术经过：1、全麻成功后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。2、取右侧经腹直肌切口，依次切开腹壁各层入腹，见腹腔内有黄绿色胃肠内容物（术中共吸出约600ml）,探查见整个小肠均匀扩张，直径约5.0-5.5cm,肠壁水肿明显，距屈氏韧带约100cm处空肠壁见

23、一憩室，直径约2.5cm，长约2.5cm。回肠末端前壁有一破裂处，直径约2cm，有肠内容物流出。小肠肠管间及肠管与系膜间多处粘连，但未成锐角，无局部梗阻。胃、结肠无明显异常。术中诊断：回肠破裂并急性弥漫性腹膜炎、回肠憩室。考虑腹腔污染重，肠壁水肿明显，决定行回肠造痿术、回盲部及部分升结肠切除术、回肠憩室切除术，二期行回结肠吻合术。3、用肠钳阻断回肠破裂处近端，用温盐水冲洗腹腔后打开盲肠及升结肠外侧后腹膜，游离盲肠及部分升结肠，在距回盲部约5cm处用切割闭合器离断升结肠，从回肠破裂处离断回肠，游离长约15cm的回肠，在右下腹切除直径约3cm的皮肤及皮下脂肪，切开腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌

24、，切开腹膜，将回肠断端从此孔拉出造痿，距腹壁约3.5cm切除长约8cm回肠远端，近端缝合关闭，将肠壁浆肌层与腹膜、腹外斜肌腱膜、真皮层分别间断缝合数针。4、提起回肠憩室，在憩室基底沿肠管横轴用切割闭合器切除憩室移除，断端再用1号丝线行浆肌层加固一次，用1号丝线间断缝合肠系膜裂隙。5、再次用大量温盐水冲洗腹腔，于盆腔放置乳胶管一根，从右下腹戳孔引出，检查术区无出血，清点器械、纱布无误，逐层缝合腹壁切口。手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血约50ml。术者签名：XXX/XXX手签：常平医院住院电子病历会诊单急普口科别肝胆外科病区00015床号17住院号0000040296001ID号0000544017姓名陈XX性别男年龄70岁婚姻职业|病历摘要:患者70岁老年男性，以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。并于2009-