盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病(2)

1、妇产科学妇产科学(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编 谢幸 苟文丽精选ppt编者 朱兰（北京协和医学院）第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病3盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性疾病由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病生殖器官损伤疾病损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘4第二十七章盆底功能障碍

2、性及生殖器官损伤疾病概 述5女性盆底组织解剖及功能盆底支持结构盆底韧带（Pelvic Ligaments）肛提肌及周围组织（Levator ani muscle and connective tissue）678盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用肛提肌腱弓（tendinous arch）耻尾肌髂尾肌坐尾肌910腔室理论在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道中腔室：阴道顶部、子宫后腔室：阴道后壁、直肠由此可将脱垂量化到各个腔室11DeLancey三水平理论水平一：

3、上层支持结构（主韧带宫骶韧带复合体） 水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜） 水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）1213盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD） 又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织松弛（relaxation of pelvic supports）主要内容子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹隆膨出14第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第一节 阴道前壁膨出15阴道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase )病因 分娩 产后过早参加体力劳动

4、分类膀胱膨出（cystocele）尿道膨出（urethrocele）16治 疗症状轻者无症状重者阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感尿频、尿急、尿痛压力性尿失禁症状排尿困难体征 阴道前壁呈球状膨出溃疡17分度*传统分度法度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道 度：部分阴道前壁突出于阴道口外度：阴道前壁全部突出于阴道口外 阴道半程系统分级法（halfway system）度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处度：阴道前壁突出部位到达处女膜度：阴道前壁突出部位达处女膜以外18诊断病史查体注意：膀胱膨出尿道膨出两者合并存在压力性尿失禁19治疗轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托

5、等非手术治疗重度有症状的患者应行加用网片（合成网片或生物补片）的阴道前壁修补术合并压力性尿失禁者同时行阴道无张力尿道中段悬吊带术20第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第二节 阴道后壁膨出21阴道后壁膨出（Douglascele ）阴道分娩高龄便秘常伴有直肠膨出（rectocele）22临床表现症状 轻度多无不适重度有外阴摩擦异物感下坠感、腰酸痛排便困难，需下压阴道后壁方能排便体征 可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰， 多伴陈旧性会阴裂伤肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠23分度传统分度法度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内度：阴道后壁部分脱出阴道口度：阴道后壁全部脱出阴道口外

6、盆底器官膨出的阴道半程系统分级法 Baden-Walkers halfway system度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处度：阴道后壁突出部位到达处女膜度：阴道后壁突出部位达处女膜以外直肠膨出的检查24诊断病史查体注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度25治疗轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者 应行阴道后壁（合成网片/生物补片）及会阴修补术26阴道穹隆膨出（vault prolapse）病因：子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱第三十四章妊娠滋养细胞疾病27临床表现症状 轻度患者有下坠、腰酸痛不适重度患者有外阴异物感，

7、行走不便摩擦可有破溃和糜烂 体征 可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠28分度度：穹隆下降达坐骨棘水平度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口度：穹隆下降已到阴道外口度：穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定29诊断病史主观症状排便习惯查体膀胱功能直肠功能30非手术治疗手术治疗同子宫脱垂治疗31第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第三节 子宫脱垂32病因妊娠、分娩产后过早参加体力劳动腹腔内压力增加： 慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖年龄增长，绝经医源性33临床表现（1）症状 外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症患者腰骶部酸痛或下坠感排便

8、排尿困难、便秘，残余尿增加压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染溃疡、出血34临床表现（2）体征 常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大并延长随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区35盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）36子宫脱垂POP-Q分度37评价盆腔器官功能解剖学分期 用力屏气时进行分度功能评价 还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功能POP-Q 九格表38诊断病史体格检查向下用力屏气时进行分度直肠检查：区别直肠膨出和肠疝注意溃疡有无压力性尿失禁症状阴道前

9、、后壁膨出的程度39鉴别诊断阴道壁肿物宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移子宫黏膜下肌瘤40治疗原则：安全、简单、有效分类：非手术治疗手术治疗41非手术治疗盆底肌肉锻炼（Kegel运动）适用于轻度或POP-Q分期度和度的子宫脱垂者缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次1015min，每日23次，辅助生物反馈效果更好子宫托适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合副反应：瘘、嵌顿、出血、感染中药和针灸42手术治疗：个体化（1）曼氏手术（manchester手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。诊断性刮宫宫颈部分切除术阴道前后壁修补主韧带缩短

10、43手术治疗：个体化（2）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。 目前观点： 增加阴道顶端支持重建 骶棘韧带固定术 坐骨棘筋膜固定缝合术 髂尾肌筋膜固定缝合术 高位骶韧带悬吊缝合术44手术治疗：个体化（3）阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。夫妇双方签字。阴道半封闭术（又称LeFort手术）阴道全封闭术45手术治疗：个体化（4）盆底重建手术（经阴道、腹腔镜和开腹）骶骨前固定术加用网片的盆底重建手术46第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第四节 压力性尿失禁47 压力性尿失禁 （stress urina

11、ry incontinence, SUI）定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出 中国成年女性现患率为18.9%48病因解剖型压力性尿失禁占90%以上盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经尿道内括约肌障碍型10%先天发育异常49临床表现腹压增加下不自主溢尿不伴尿急、尿频和急迫尿失禁排尿后膀胱区胀满感可伴有膀胱膨出50分度主观分度级：尿失禁只发生在剧烈压力下 诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑级：尿失禁发生在中度压力下 诸如快速运动、上下楼梯。级：尿失禁发生在轻度压力下 站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。客观分度尿垫试验51诊断病史查体辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况压力试验（stres

12、s test）指压试验（Bonney test）棉签试验（Q-tip test）尿动力学检查（urodynamics）尿道膀胱镜检查（cystoscopy）超声检查52治疗（1）非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁盆底肌肉锻炼盆底电刺激膀胱训练尿道周围填充物注射-肾上腺素能激动剂（Alpha-adrenergic agonist）雌激素替代53治疗（2）手术治疗耻骨后膀胱尿道悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊带术 （一线治疗方法）54Tension-Free Vaginal Tape (TVT) Transobturator Sling 第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第五节 生殖道瘘56生殖

13、道瘘 由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘。分类 尿瘘（urinary fistula） 粪瘘（fecal fistula） 混合性瘘（combined fistula）57尿瘘及粪瘘58尿瘘（URINARY FISTULA）分类膀胱阴道瘘尿道阴道瘘膀胱尿道阴道瘘膀胱宫颈瘘膀胱宫颈阴道瘘输尿管阴道瘘膀胱子宫瘘59病 因产伤坏死型尿瘘创伤型尿瘘盆腔手术损伤其他病因 外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等60临床表现（1）漏尿：尿液不能控制的自阴道流出持续漏尿体位性漏尿压力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿发生的时间坏死型尿瘘：产后

14、及手术后37日开始漏尿手术直接损伤：术后即开始漏尿放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘61临床表现（2）外阴部不适 痒、烧灼痛湿疹、丘疹样皮炎改变继发感染后疼痛明显尿路感染 尿频尿急尿痛下腹部不适62诊 断病史：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现查体辅助检查漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量亚甲蓝试验靛胭脂试验膀胱镜、输尿管镜检查静脉肾盂造影肾图63治 疗（1）非手术治疗： 仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔放置导尿管膀胱造瘘雌激素（绝经后妇女）注意预防感染64治 疗（2）手术治疗手术时间：直接损伤尽早手术修补； 其他原因等待36个月手术方式：经阴道手术，经腹或经腹-阴道联

15、合手术手术目的：保护肾功能 解除尿路梗阻 恢复输尿管的完整性 防止泌尿系感染65预 防提高产科质量，疑有损伤者，留置导尿管10日妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前放入输尿管导管术中须明确解剖关系后再行手术操作术中发现输尿管或膀胱损伤，必须及时修补使用子宫托须日放夜取子宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大66粪瘘（FECAL FISTULA）病因产伤盆腔手术损伤感染性肠病先天畸形其他67临床表现阴道内排出粪便瘘孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出68诊断病史查体大的粪瘘显而易见小的粪瘘在阴道后壁可见瘘孔处有鲜红的肉芽组织直肠指诊可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针辅助检查阴道检查时阴道穹隆处小