第二十章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病

1、第二十章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病目 录第一节 子宫内膜异位症第二节 子宫腺肌病重点、难点子宫内膜异位症的临床表现、诊断子宫内膜异位症的治疗案 例李女士，30岁，月经初潮14岁，25岁出现痛经，痛经逐渐加重，月经第一天腹痛最明显，月经结束后缓解。婚后7年未孕。妇检：子宫正常大小，后位，活动度欠佳，子宫直肠陷凹处触及多个大小不等的痛性结节，左侧附件区可触及一直径约为4cm5cm6cm大小的囊实性包块，不活动，触痛明显，右附件未及异常。请问：1.该案例初步诊断是什么？ 2.最有效的确诊方法是什么？ 3.最佳治疗措施是什么？第一节 子宫内膜异位症第一节 子宫内膜异位症概述定义：具有生长功能的子宫内

2、膜组织出现在子 宫体以外的部位部位：盆腔脏器和腹膜多见，以卵巢最常见年龄：生育年龄妇女，多发生于2545岁第一节 子宫内膜异位症病因子宫内膜种植学说 月经期、刮宫时或输卵管通液术时脱落的子宫内膜碎片随经血逆流，经输卵管进入盆腔体腔上皮化生学说 盆腔腹膜、卵巢生发上皮都是由体腔上皮分化而来的，在炎症或卵巢激素的持续刺激下，可转化为子宫内膜淋巴及静脉播散学说 通过淋巴或静脉播散到远离盆腔部位的器官第一节 子宫内膜异位症病理良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植侵蚀能力异位内膜可出现在身体不同部位，具有与正常子宫内膜相似的功能，随卵巢激素的变化而发生周期性出血，形成大小不等的紫蓝色结节或包块子

3、宫内膜异位症的发生部位第一节 子宫内膜异位症病理卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，内含暗褐色糊状陈旧血，称卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿第一节 子宫内膜异位症临床表现症状痛经 继发性痛经，进行性加重是典型症状。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，月经来潮前12日开始，经期第一日最剧，月经干净后消失不孕 约40%病人不孕月经失调 经量增多、经期延长或经前点滴状出血性交痛第一节 子宫内膜异位症临床表现体征妇科检查 子宫后倾固定、子宫正常大或略大并有压痛；一侧或双侧附件区可触及与子宫相连的囊性包块，有轻压痛；子宫直肠陷凹或宫骶韧带可触及大小不等的触痛性结节。病变累

4、及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹窿部触及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块第一节 子宫内膜异位症诊断腹腔镜检查 目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，进行腹腔镜检查不仅可直接看到病灶部位、范围及程度，还可取材活检，甚至可以治疗B型超声 可明确卵巢巧克力囊肿的位置、大小和形状，还能发现盆腔检查时未能扪及的包块第一节 子宫内膜异位症鉴别诊断子宫腺肌病 子宫呈对称性增大，且质地较正常子宫硬盆腔炎性包块 多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，抗生素治疗有效卵巢恶性肿瘤 患者一般情况差，病情发展迅速，腹痛腹胀为持续性，B超、腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别第一节 子宫内膜异位症治疗期待治疗 适用

5、于无症状或症状轻微者 性激素治疗 适用于症状轻、年轻有生育要求者。 一般至少连续用药6个月。常用口服避孕药、孕激素、米非司酮、孕三烯酮及达那唑等手术治疗 适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或较大的卵巢内膜异位囊肿。可经腹腔镜或剖腹行病灶切除，必要时切除子宫及卵巢第一节 子宫内膜异位症治疗期待治疗定期随访，并对症处理希望生育者，促使尽早受孕第一节 子宫内膜异位症治疗性激素治疗 短效避孕药孕激素：服用大量合成孕激素和小剂量雌激素 达那唑孕激素受体拮抗剂：米非司酮孕三烯酮 三苯氧胺（TMX）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-）第一节 子宫内膜异位症治疗手术治疗 手术方式有三种：保留生育功能手

6、术：手术仅切除异位的子宫内膜病灶，保留卵巢和子宫保留卵巢功能手术：手术切除子宫及盆腔内病灶，保留正常卵巢组织根治性手术：切除子宫、双附件及盆腔内所有异位病灶第一节 子宫内膜异位症预防月经期避免不必要的妇科检查，防止经血逆流剖宫手术时，要保护手术野和子宫切口，缝合子宫壁时，缝针不可穿透子宫内膜层人工流产吸宫时，宫腔内负压不宜过高尽量避免中期妊娠剖宫取胎术第二节 子宫腺肌病第二节 子宫腺肌病概述定义：指子宫内膜侵入子宫肌层年龄：多发生于3050岁的经产妇其他：约半数患者同时合并子宫肌瘤，约15% 患者合并盆腔子宫内膜异位症第二节 子宫腺肌病病因基底层子宫内膜侵入子宫肌层所致。多次妊娠及分娩、慢性子

7、宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤是导致本病的原因子宫内膜基底层无黏膜下层，在过量雌激素作用下，易于向肌层生长，也是发病原因之一第二节 子宫腺肌病病理大体病理 分两种类型弥漫型：子宫呈均匀性增大。剖面见子宫肌壁显著增厚，肌壁间散在紫褐色斑点和小腔局限型：异位子宫内膜呈局限性生长，在形成结节或团块，称为子宫腺肌瘤镜下检查 子宫肌纤维中见到子宫内膜组织第二节 子宫腺肌病临床表现主要症状 经量增多、经期延长以及逐渐加剧的进行性痛经。疼痛位于下腹正中，常于经前一周开始，直至月经结束妇科检查 子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛第二节 子宫腺肌病诊断典型的进行性痛经和月经过多病史妇科检查子宫呈

8、均匀性增大或局限性隆起，质硬而有压痛B型超声或核磁共振（MRI）检查活检 宫腔镜下取内膜肌层组织，或腹腔镜下行多点穿刺肌层第二节 子宫腺肌病治疗手术治疗 主要是手术切除子宫，卵巢的去留可根据患者年龄和卵巢有无病变而定药物冶疗 高效孕激素和假孕疗法对此病无效。雄激素、达那唑有缓解痛经、减少经量的作用，仅适用于围绝经期妇女本章小结 子宫内膜异位症多见于生育年龄妇女。以卵巢的子宫内膜异位症最多见，又称巧克力囊肿。继发性、进行性痛经为子宫内膜异位症的主要症状，疼痛于月经来潮前12日开始，经期第一日最重，以后逐渐减轻，月经干净后消失。腹腔镜手术是本病首选治疗方法，以腹腔镜确诊、手术+药物为子宫内膜异位症