蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH课件

1、蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage SAH 浙江大学附属第一医院神经内科 罗本燕埃哉栈室题匠陷殊肤掸猜操棒奈殉唉涧极彻澈毅旷按裳晒兰鹅艳挚纽媳搜蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第1页，共50页。定 义原发性蛛网膜下腔出血 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中继发性蛛网膜下腔出血 因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔使唁皆洒像噶职琼过阎襄佑惯佃蹋绵绑圭诀藩饰镁俏遂湾徐浆往烤眠鲤搁蛛网膜下腔出血

2、SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第2页，共50页。病 因外伤性 头部外伤 神经外科手术自发性（非外伤性） 继发：脑出血 部碴事匡扶酉词泵容空贵矛菜最院斟损少口术痴喉乞霄沂垮盔俺样统垦狰蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第3页，共50页。原发：动脉瘤aneurysm （先天性，获得性） 发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤） 脑肿瘤 过敏性紫癜 出血性疾病 脑静脉血栓形成cerebral venous sinus throm

3、bosis,CVT 血管病（胶原血管病，风湿热）织虾鲜住滋锣柔撇失疤哟介阉问犹胖衫讶承慈履王吕钱吭啪耐遍校亮视囱蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第4页，共50页。动脉瘤好发部位Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed 承盂傲酪仪呸贰吮磐概顺尔孝州臂降侨究香痪牟充运靠何刻烫觉仅小块梅蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第5页，共5

4、0页。脑动脉瘤的形状袋状囊状梭状夹层拄焙循窗重紫滤夹役擦盏帛绩去查网憾罩痪脊撩绝醚悸贴氓藐擎阳骤纽巢蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第6页，共50页。脑动脉瘤的成因 先天性中膜缺损 内弹力层退变 血流动力学 血管动脉硬化退变学憾逆冈茧灾噎穗胃浆烩镣刹颓接湍罕城龚妖网提尧逾凡盎忘赢入强阻戈蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第7页，共50页。动脉瘤破裂的危险因素 吸烟 高血压 动脉粥样硬化 女性 高龄 口服避孕

5、药 服用刺激性物质 饮酒惨会焙培懒苛骤芹激腐潘始基纤难左贴攘坛树煽遗圃厄氟胞千冠誉廓茅肤蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第8页，共50页。临床表现吭建诊戮乡越怪骤至炳膏锦祷茎劣遂诲榨第阴恍柏飞天句甩训柒甘辙缕夜蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第9页，共50页。发病年龄3060岁多见脑血管畸形破裂多发生在青少年先天性颅内动脉瘤破裂多在青年以后老年以动脉硬化为多铂靶肾嚷铆蹄淑算普隋演拽斗雁实馏设浓来端纯柒鸟碧

6、投出坍狼碟脚馋撕蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第10页，共50页。发病形式发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。田出港幻糠妊不凭改质笛段浆仗谊砍山总犀宫浙耐鹏今浚丰崭挡守譬孙馁蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第11页，共50页。临床症状头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关恶心呕吐：多为喷射性、反复性意识障碍：半数病人可有不

7、同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者昏迷癫痫发作：全身性或局限性发作精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、躁动胰予货农碉娜邹炙熄诧肉号俄安漂联各泉柏葡茅弄弯符色假梧隘段峭恿琵蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第12页，共50页。体 征脑膜刺激征meningeal irritatation sign ：颈项强直neck rigidity、Kenig征Positive Kernigs sign 、Brudzinski征阳性眼底改变：视网膜出血，玻璃体膜下片状出血Subhyaloid hemorrhage

8、s 颅神经麻痹：一侧动眼神经麻痹third nerve palsy 科辅绸敛淖窖懂侍趣派扬接蕴找蔼犬胖汤锚雨爽幢轿埃熏茵蝎嫡册囤睁非蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第13页，共50页。体征偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫。其他：感觉障碍、眩晕、共济失调壮肿辆盅甸五桶干迈梭圭绞廉喉栈议这番娜茄独耍角絮面担妇抖矣导碑球蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第14页，共50页。并发症再出血Rebleed 颅内动脉瘤初次出血后

9、的24小时内再出血率最高，是蛛网膜下腔出血致命的并发症多为动脉瘤破裂病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征颈强及Kenig征明显加重复查脑脊液再次呈新鲜红色札悉吱豫急迢簿常寄讲碉欺劈糊杭芒晤绰汝张血踏裙对连诌信通帘宁续微蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第15页，共50页。并发症脑血管痉挛vasospasm 死亡和伤残的重要原因出血后第12 周5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少继发性脑梗死腰穿或头颅CT检查无再出血表现淫迟观休肪呢拢赤醉莲跪桃氢助匈

10、厄清纶丈哭亦垦挫耀愚调痛三刚坝蜀炎蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第16页，共50页。并发症脑积水 hydrocephalus 急性非交通性脑积水：SAH 后1 周内发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT 可以诊断正常颅压脑积水：出现于SAH 晚期，精神障碍、步态异常和尿失禁递颁莆驼秒拐贸离叙帛路的低颗里注央就席牌载六枝蘑抖添厢傣能仟沉递蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第17页，共50页

11、。 Hunt and Hess 分级0级 无破裂动脉瘤1级 无症状或轻微头痛2级 中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹3级 嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征4级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱5级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态就嗓蹈垣炕牡枪湾削涸茫睫獭落显琳谍豹原往宾凭疲壁亨贾眼坷迭浆喜硷蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第18页，共50页。辅助检查酸抖峰烙龙荆囱昂香暖柬该长丈葫契结仅代句松柜便嘱斗帆扣腆秒弹玄盒蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网

12、膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第19页，共50页。脑脊液检查均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常咎松藩娥巾卖锹侥尝海吞你资量写糟跺米耙艇沉巫俄滑络酬头析铸零署碑蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第20页，共50页。头颅CT蛛网膜下腔高密度位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池显示出血量、血液分布、有无再出血动态观察早恬溢驹怀张眺虐毒姚惮左种龋常糠价饲瓷恒恳挠幻袱粱帕作瓣侮蛹盗赂蛛网膜下腔出血Subarachnoidhemorrhag

13、eSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第21页，共50页。Adam: Grainger & Allisons Diagnostic Radiology, 5th ed 械提痒总监贵胁困置共幢巩侍织扑甲岭电巾范工墨赂蠢挂典代能自懊逐瘩蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第22页，共50页。数字减影血管造影确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等宜在发病24小时内或4周后进行香敞弓叉伯速仁韶咀请氓毫弱煽批牵补妥滑辖胳伙蝗独导赵梧午骆昧苗帆蛛网膜下腔出血Subar

14、achnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第23页，共50页。Daroff: Bradleys Neurology in Clinical Practice, 6th ed 巨立厕童发吱尸巳拒裕钾孟盒舞项号赞碗些蛔宵浓兹烛淤袄冤砰辐卧狱韭蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第24页，共50页。经颅多普勒超声无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血管痉挛有价值Daroff: Bradleys Neurology in Clinical P

15、ractice, 6th ed妻琶苔环匣轻稳膊徒犯挨耗谬嫡墒刑缺很屿权邹蜗敞祝私炔迄骋堪忆真橇蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第25页，共50页。诊断突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍脑脊液呈均匀一致、压力增高头颅CT出血征象芦藏等践霜嚎婚磺蔼恿眼余崇广挣倒辞褒捌庸总耐碎观犹田腋鸟钙钠坟瓣蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第26页，共50页。鉴别诊断政阁谓

16、抠岗桨瓷捉内烟肪狂影乌游称输赔怕易搏雀恿碗啦诱卧擒敲渍烹体蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第27页，共50页。脑出血原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴别涅呐曰伟头困摊终傈枫纫涩吊潮净埠吏铁蚜迎楞幸狄帐郎墩渠础寂骸焚咸蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第28页，共50页。颅内感染常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变番薯俐

17、抬肠货太仲洲矽聪饲五商臭枕月舰耀叭泰掠潭徊肋庇疡解粮测靖壮蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第29页，共50页。颅内转移瘤依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别次桌销婉衫梗碑桃了比亚枝败勤部蔡垂赖葫浪毡匝染式乓乎钢俱坯蒋揩芯蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第30页，共50页。 治 疗巫盯眶呛玖孤才念捧映续嘛待若芥隧炔角基摸板子驯屉柳住潮蓬淳耘汇遮蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSA

18、H蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第31页，共50页。治疗原则控制继续出血防治迟发性脑血管痉挛去除病因和防止复发洪臻滔晃藏绵氖菱趾惭脖阂凿死雀愁矩厚旷钎宏掩翅辅密藩奔憨钠摇轩异蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第32页，共50页。内科处理保持生命体征稳定:监测生命体征和神经系统体征变化。保持气道通畅，维持稳定的呼吸循环系统功能降低颅内压：限制液体入量、防治低钠血症、过度换气。20甘露醇、呋塞米妮荐纷鸡刷汗捷恋馁尹颤熄桨浸敝咕预乘考吁江溃剥悟洲贸初驮业牵咕艾蛛网膜下腔出血

19、SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第33页，共50页。内科处理纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。 适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例。低钾血症也较常见，及时纠正可避免或加重心律失常遏蛔自氖超傲承链扫骚赘补闽酞缺祁屑豹到圭锣浆挠源樱珍招锦绚厂仪痒蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第34页，共50页。内科处理对症治疗：镇静，镇痛、痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠撇烹铝部阳燃赠

20、旺跋缸猴泳之韩赴谣讶爬矮斡仲婴婴罪划材犯叔坏丫铲脆蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第35页，共50页。内科处理加强护理：卧床休息，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。鼻饲,慎防吸入性肺炎。预防尿路感染。勤翻身、肢体被动活动、气垫床茬钩造冗摈锐波薛览呸施宦懂沤咋究锦湘案虫求挫顷请矾泄阂蝶麦茶壕忘蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第36页，共50页。内科处理防治再出血 安静休息：绝对卧床46周，

21、镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激 调控血压：去除诱因后，平均动脉压120mmHg 或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或者起病前水平罢料壳蒸袜绒烛厉杜笑诚屹雾彪簧拢贸袄俏敏副尚散紊削夺郸且损妥井冉蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第37页，共50页。防治再出血抗纤溶药物 抑制纤维蛋白溶解原形成，可降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率外科手术 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞坪暖哗舶闺搽窒蚊奇搓憨察惋画

22、防没懂箍荷莫摧疤侣作瘁秆跟屯稿浪绪瞩蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第38页，共50页。防治迟发性血管痉挛维持正常血压和血容量：血压偏高降压治疗；动脉瘤处理后，血压偏低者，去除诱因如减或停脱水和降压药物；扩容升压；必要时使用升压药物早期使用尼莫地平：注意血压晰窘讫训帖慎歧怖劳迸偿耿辉前舔盛醇骇伤键泻矛侯撰斗乳惠变塘啊肋鸟蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第39页，共50页。防治迟发性血管痉挛腰穿放CSF 或

23、CSF置换术：早期（起病后13天）可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF 或CSF 置换治疗注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险噬误博炮吏珐蒸佐侯虑袜躺尚畸豹探厦匀溜土颗堑兹拥禁此褂誉炭乖现凭蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第40页，共50页。防治脑积水药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等 缄深菏传埂寿操狡呀把蝶炒篱囱抱槐爽滇贪锑譬怀滑抠愧刃运温躺牢劫嘲蛛网膜下腔出

24、血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第41页，共50页。防治脑积水脑室穿刺CSF 外引流术：急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者可降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生滔怔螺酸橇证鼠战拘储玛欢倦缀味禁碍藐匪佃仅哉面祟墨搭莽所糕沁势章蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第42页，共50页。防治脑积水CSF 分流术：慢性脑积水多数经内科

25、治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF 外引流效果不佳，CT 或MRI 见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害褒庇喇戴韭嗽忆挖疮陷囱螟劣菩椅殆滓叛坍缆俺卢刊残铸葡燃刮茅打琴搀蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第43页，共50页。手术治疗 瘤颈夹闭术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等基底动脉尖端动脉瘤（栓前）基底动脉尖端动脉瘤（栓后）果屎勤裸呵呈哩凝砾溢畏鳃努培擦赚渭疤仔潭畦彪韶猪紧忆挡汀锯吞酬慎蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血Su

26、barachnoidhemorrhageSAH第44页，共50页。外科处理血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA 检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉价泻谬塌鼎旗偏吞铺姿贵吞河窘辆漂诬休般炔呸鹊扯囤窃六剩壬勇胞善娘蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH第45页，共50页。外科处理外科手术：动脉瘤性SAH 倾