难治性消化道出血诊断与治疗课件

1、 难治性消化道出血的诊断与治疗refractory/intractable/uncontrolled GI bleeding武汉大学人民医院 罗和生 1第1页，共32页。消化道出血概况发病率下降仍是消化内科住院的主要原因之一疾病谱变化，抗凝抗血小板治疗引起的出血越来越多40%自限性大出血死亡率10%2第2页，共32页。消化道出血的定义血液或血液代谢物从口腔或肛门排出 或排至邻近器官和/或腔隙表现为呕血，便血或黑便，或兼有之消化道和/或与之相通（生理或病理）器官或病变3第3页，共32页。定 义 难治性消化道出血为原因不明、病因难除或病情重、出血量大、反复出血、经内、外、介入等多种治疗难以控制的出

2、血或反复出血无明确定义和统一诊断标准4第4页，共32页。定 义 不明原因消化道出血标准消化内镜（上消化道内镜及结肠镜）和小肠造影、仿真CT或MRI肠镜检查阴性，不明来源、持续或反复发作的出血，其中部分为难治性5第5页，共32页。定 义隐性出血持续或反复粪隐血阳性，但患者或/医生均未识别存在出血，可伴有或无缺铁性贫血6第6页，共32页。隐性出血Rockall 再出血和死亡危险性评分变量评分012年龄100mmHg HR100mmHg HR100bpmSBP120bpm伴发病无心力衰竭缺血性心脏病和其他重要伴发病肝、肾衰竭和癌症播散内镜诊断无病变Mallary&Weiss综合征溃疡等其他病变恶性病

3、变内镜下出血征象无黑斑黑斑（凝血块）血管显露或喷血7第7页，共32页。 a 喷射性 b 溃疡底部或周边渗血 a 溃疡底血管显露，无活动出血 b 溃疡覆盖血凝块，无活动出血 c 溃疡底呈黑色 溃疡底清洁 消化性溃疡出血Foresst分级8第8页，共32页。隐性出血一 原因 病因不明约占5%10%，逐渐减少多为小肠源性，如小肠血管畸形、 Meckel憩室、肿瘤血管源性，恒径动脉出血9第9页，共32页。隐性出血对策 原因不明急诊血管造影反复常规内镜检查小肠镜检查手术探查+术中内镜 CTA10第10页，共32页。隐性出血急诊血管造影阳性率较低，定位好，定性差可同时行治疗可显示多处出血灶11第11页，共

4、32页。隐性出血反复常规内镜检查及 时：活动性出血后仔 细：避免盲区加强认识：小病灶、非显性病灶特殊技术：反转、染色12第12页，共32页。隐性出血小肠镜检查可窥视全消化道操作费时、难不适于急诊13第13页，共32页。隐性出血二 病因不易祛除，病理生理不易纠正食管静脉曲张破裂出血消化道广泛血管性病变出血凝血功能异常14第14页，共32页。 对 策食管胃底静脉曲张破裂出血药物内镜血管介入生长抑素、甘氨酸加压素、简单易行、顺应性好、疗效？套扎、硬化风险大、技术难、疗效可栓塞、TIPS技术难、急诊不易、疗效可、并发症多15第15页，共32页。 对 策广泛血管畸形出血血管造影药物血管介入定位、局部治疗

5、周期不易掌握生长抑素、加压素、沙利度胺、止血药、促凝药16第16页，共32页。 对 策 凝血功能异常 补充凝血因子新鲜全血 药物新鲜全血17第17页，共32页。 三 罕见病动静脉胃肠道瘘蓝色橡皮痣等血管病变胆胰出血18第18页，共32页。对策加强认识针对性检查19第19页，共32页。隐性出血四 共患疾病不易控制心血管疾病凝血功能障碍20第20页，共32页。隐性出血对 策控制高血压保证组织灌注针对病因治疗21第21页，共32页。隐性出血难治性消化道出血的治疗药物治疗内镜治疗血管介入手术止血药 生长抑素 垂体后叶素 雌、孕激素 沙利度胺22第22页，共32页。隐性出血止血药的应用疗效无循证证据促

6、凝 药HEMOSPRAY止 血 敏凝 血 酶（因子）抑 纤 溶 酶PAMBA中 药23第23页，共32页。隐性出血生长抑素机制 血管收缩、抑制血管生成、抑制分泌疗效 68%-77%：36%-55%（安慰剂） P0.05优点 副作用小、少，纳入指南不足 有效率不满意24第24页，共32页。隐性出血垂体后叶素机制 广泛收缩内脏血管优点 作用靶器官广泛不足 疗效欠满意 副作用大 甘氨酸加压素较好25第25页，共32页。隐性出血雌、孕激素机制 促凝、维护血管内皮完整、疏通 微循环、降低门脉压药物 雌二醇0.01-0.05mg/d炔诺酮1-3mg/d 避孕号雌二醇0.035mg/d 炔诺酮0.625mg

7、/d疗效 减少再出血、减少输血量副作用 男子乳房发育、性功、阴道出 血、血栓形成26第26页，共32页。隐性出血沙利度胺机制 抑制VEGF剂量 100-300mg/d疗效 有效抑制血管畸形、再出血 不用于急性大出血副作用 致畸、头晕、便秘27第27页，共32页。隐性出血内镜优点 明确病因、镜下止血不足 时机不易掌握 盲区：绝对、相对 技术要求高疗效 取决于技术熟练程度术中内镜 慎重、积极开展28第28页，共32页。隐性出血血管介入理论 0.5ng/ml出血即不显示 血管造影、CTA优点 检查范围广、诊断+治疗 有效率 40%不足 时机不易把握、定性诊断差 假阳性率、假阴性率高 有一定风险29第29页，共32页。隐性出血手术适应症 病因、病变范围明确 大出血危机生命，其它治疗无效 反复出血、药物治疗无效 术中辅助措施 内镜 美