王文君重视尿液有形成分的形态学检查

1、重视尿液有形成(xngchng)分的形态学检查 共四十九页摘要(zhiyo)应用新鲜尿检查尿中有形成分是临床检验尿液分析项目(xingm)中不可缺少的重要检查方法。目前检查技术已从单纯普通光学显微镜进入到用仪器分析如流式细胞仪、图像分析仪等检查尿中各种颗粒。现对常用检查方法的特点作了以下简介。应注意的是每种方法不是完美无缺的，其有优点也有其缺点。新的方法必须通过长久的临床实践证明其特异性和敏感性。值得一提的是必须强调以合格尿标本为主的质量控制措施，重视理学、化学、显微镜、仪器分析及临床资料的整合。重视对尿中有形成分的仔细鉴别，如用倒置、相差、偏光、干涉等显微镜的选择应用。染色、组织化学染色应用

2、于尿有形成分也有一定价值。尽管尿显微镜检查是普遍应用看似简单的实验诊断方法，但如何十分重视，确定有价值的尿有形成分则需积累丰富经验、耐心及充足的观察时间。共四十九页概述(i sh)尿液分析(fnx)以往称为尿常规检查，即采用理学、化学、显微镜方法来检查尿液，由于是每个住院病人必须完成的常规检查，故常简称为尿常规。随着科学的发展，新技术、新方法、新仪器如流式细胞仪、电镜等检查尿液；微生物、免疫、生物化学、分子生物学的检查项目逐渐增多，分析(fnx)手段进展很快，因超过常规分析(fnx)的范畴，故改称为尿液分析(fnx)法。尿液有形成分分析(fnx)以往又称为尿沉渣检查，即是将新鲜尿离心后，经光学

3、显微镜检查尿沉淀物中各种有形成分的检查方法。近年来，由于仪器分析(fnx)方法的进步，采用流式分析(fnx)，激光荧光染色或计算机图像自动识别系统计数及分辨尿中各种颗粒，因此目前尿液分析(fnx)已进入尿颗粒分析(fnx)的时代。尽管分析(fnx)尿液的方法、手段很多，但广泛应用于临床实践的仍是：（1）理学颜色、浊度等；（2）化学从湿化学法进入干化学法，对尿中常见化学成分如糖、蛋白、胆汁、血红蛋白等用干化学试带进行粗筛；（3）显微镜检查尿中各类细胞、管型、结晶等有形成分。共四十九页尿液分析方法(fngf)学和检测方法(fngf)的类别物理检查 化学成分粗筛有形成(xngchng)分细筛 目视或

4、自动分析外观,颜色,浊度 折射率仪,渗透压仪尿干化学分析仪(手工,半自动或全自动)尿流式分析仪显微镜检查和染色技术体外肾活检尿液分析的现代化观念共四十九页尿液分析(fnx)的现代化观念尿液有形成分的检查的必要性诊断及鉴别泌尿系统疾病及邻近的生殖系统疾病外伤、炎症、结石、肿瘤、畸形、血管病变(bngbin)等协助了解其他系统疾病心、脑、血管病、代谢性疾病（高血压、糖尿病肾损害，自身免疫疾病如狼疮性肾损害及变态反应病肾损害，寄生虫如滴虫病）安全用药监护抗肿瘤药、抗生素、招致肾损害职业病防护铅、汞、镉、铋等肾损害健康人群保健体检遗传代谢病筛查新生儿苯丙酮酸尿症等共四十九页尿液有形成分的形态学检查(j

5、inch)的重要意义提供全面(qunmin)可溯源性的检查报告共四十九页尿成份(chng fn)中各有形成份(chng fn)及其临床意义 1.红细胞（RBC）正常参考范围：（未离心尿）0-1/HP，（离心尿）0-3/HP，（定量）男性：0-12/l；女性(nxng)：0-24/l如果尿液中红细胞数量明显增多，则提示有以下疾病可能性。肾脏疾病：如急、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎、狼疮性肾炎、肾肿瘤、肾结石、肾结核等。下尿道疾病：如急慢性感染、结石、药物治疗后膀胱出血等。肾外疾病：如胰腺炎、输卵管炎、白血病等。药物引起的中毒反应：如磺胺药物治疗、抗凝治疗。共四十九页尿沉渣各有形成(xngchng)份

6、及其临床意义2.白细胞（WBC）& 白细胞团（WBCC）正常参考范围：（未离心尿）0-2/HP，（离心尿）0-5/HP，（定量）男性：0-12/l；女性：0-26/l如果尿液中白细胞数量明显增多，则提示有以下疾病可能性。泌尿系统炎症：如肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎(qin li xin yn)、尿道炎等。如淋巴、单核细胞明显增多，可提示肾移植后排斥反应。如浆细胞数量增多，可提示泌尿系统慢性炎症。共四十九页尿沉渣各有形成(xngchng)份及其临床意义3.鳞状上皮细胞（SQEP）该细胞来自(li z)尿道前段，正常人尿液中含量较少，女性前段尿可因白带污染明显增多如有明显增多，提示该处患有炎症。共四

7、十九页尿沉渣各有形成(xngchng)份及其临床意义4.非鳞状上皮细胞（NSE）主要(zhyo)包括：柱状上皮细胞、移行上皮细胞、肾小管上皮细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等。这些细胞来自于尿道中段、前列腺、精囊、尿道腺等处，正常人尿液中含量较少，如有数量上的明显增多，则提示有慢性尿道炎、慢性前列腺炎、慢性膀胱炎的可能。共四十九页尿沉渣各有形成(xngchng)份及其临床意义5.透明管型（HYAL）正常参考范围：（未离心尿）0-偶见/LP，（离心尿）0-1/LP，（定量）0-1/l如果尿液中该管型数量明显增多，则提示(tsh)有以下疾病可能性。肾有轻度或暂时性功能改变（如剧烈运动、长期发热、心功能不全

8、患者中）。在老年人中，有肾实质病变的患者（如急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征等）。共四十九页尿沉渣各有形成(xngchng)份及其临床意义6.未分类管型（UNCC）正常参考范围：（未离心尿）0-偶见/LP，（离心尿）0-1/LP，（定量）0-1/l如果尿液中该管型数量明显(mngxin)增多，则提示有以下疾病可能性。主要包括：细胞管型红细胞管型（如肾小球或肾小管出血所致） 白细胞管型（如急性肾盂肾炎、间质性肾炎等） 肾小管上皮细胞管型（如急性肾小管坏死、急性肾炎） 复合管型（如活动性肾小球肾炎等）脂肪管型（正常人尿液中无该管型，如出现提示肾病综合征、亚急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等）颗粒管型（

9、增多提示肾有实质性病变，如急、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎）蜡样管型（增多提示肾脏疾病的慢性化和严重化、重症肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、重症肝病等）宽幅管型（增多提示急性肾功能衰竭、慢性肾炎晚期预后不良）细菌管型：见于严重细菌感染，用电镜识别共四十九页尿沉渣各有形成(xngchng)份及其临床意义7.粘液（MUCS）常出现在女性尿液标本中，如明显增多，提示尿道受刺激或有炎症反应。8.结晶（UNCX）可分为盐类和病理性结晶两大类，一般情况下盐类结晶无临床意义。尿液中草酸钙或尿酸结晶的出现，提示尿结石的可能性；磺胺类药物形成的结晶检出对临床用药监护有极其重要的意义(yy)。如果见红细胞并存

10、则必须报告尿液结晶类别共四十九页尿沉渣各有形成(xngchng)份及其临床意义9.细菌（BACT）正常人尿液应该是无菌的，由于标本采集环节等因素影响，出现有细菌的污染。排除污染的可能性，有明显地细菌数量上的增多，提示尿路有细菌性炎症；病理情况下，感染(gnrn)较多的一般是大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌等，提示有上行性感染(gnrn)的可能，如肾盂肾炎、膀胱炎等；淋病患者尿液中可能出现淋球菌，肾结核的病人尿液中可能会出现结核杆菌等。10.酵母菌（YST）尿液中出现一般为糖尿病患者，女性尿或碱性尿中居多。11.精子（SPRM）多见于男性遗精后及前列腺炎的患者，性交后的两性尿中。共四十九页尿液检验(j

11、inyn)的整体化问题化学成分定性(dng xng)筛选物理检查理学结果细胞管型形态确认LIS系统整体化报告共四十九页尿液有形成(xngchng)分检查的质量控制及注意事项共四十九页尿有形成分检查(jinch)质量的控制采尿时间(shjin)和方法、尿液保存、标本前期处理全自动尿液显微分析仪（iQ200）厂商提供尿有形成分质控物，并要求每天开机时做质控，保证质量手工法质控物：国内国外共四十九页正确留取尿标本(biobn)是保证尿分析质量的先决条件怎样(znyng)正确地采尿?共四十九页不同方式所采尿标本的检测(jin c)应用范围尿标本采尿的方式适用范围不适用范围中段尿第一次晨尿细菌检验试带过

12、筛亚硝酸盐试验尿沉渣镜检蛋白检验临床化学检验中段尿第二次晨尿试带过筛亚硝酸盐还原试验葡萄糖,蛋白定量随意尿餐后尿:测尿糖尿细菌检查膀胱穿刺尿细菌学检查尿沉渣镜检定量标本定时尿,3h,12h,24h尿沉渣人工定量尿细菌检查临床化学检验来源: Roche 尿液基础与实验(shyn)诊断 2003版, P9.德文 Peter Hagemann, Horet Kimling ,Bernd Zawta 等 ,顾可梁 翻译共四十九页尿干化学检查的群体(qnt)模式试带的检查(jinch)结果 WBC RBC PRO NIT pH7重要提示:上述项目中,只要有一项阳性,就要注意病变的可能性,进行尿沉渣流式细

13、胞的定量检查,及显微镜检查 共四十九页干化学(huxu)结果与有形成分检查结果的比较前提：干化学不能精确定量，可作为筛选不能代替显微镜为基础(jch)的检查方式镜检与干化学的相对应关系共四十九页有形成分分析实验(shyn)方法传统离心法不离心直接用血球计数池滴量尿定量计数法标准(biozhn)镜检法尿沉渣工作站尿沉渣流式分析仪层流式图像分析系统共四十九页1 传统(chuntng)离心法方法优点 简单,容易普及缺点不讲究留尿方式不注明留尿时间离心，弃去上清液,离心条件不一致主观判别,不标准报告方式用+,+,+，结果不统一无可比性为缺乏(quf)标准化的方法应该淘汰共四十九页2 不离心(lxn)直

14、接用血球计数池滴量尿定量计数法方法 ：用Fuchs Rosenthals板,深度0.2 毫米不离心，计数板上直接计数,换算成每微升的细胞个数优点:简易,便于病程观察缺点不适合(shh)过筛适合于脓尿,血尿的治疗后观察难以普及共四十九页3 标准(biozhn)镜检法方法 现行全国尿液检验标准化委员会CCCLS10ml.400g离心，5min,取0.2ml,KOVA板和专用离心管人工报告 XX个/L优点:基层也可以开展缺点速度慢主观识别需丰富(fngf)经验，影响因素多计数和结果均受主观因素影响共四十九页5 尿沉渣流式分析仪 （UF100）方法: 流式分析+荧光染色电阻抗法,电导率为复合型仪器优点

15、 客观标准化判读精确的定量化信息,如RBC,WBC,CAST等多种参数,RBC形态,电导率速度快 ,100个/小时使用新鲜,未离心尿缺点无法提供(tgng)真实的图形数据解决形态学分析问题太敏感，假阳性高 复检率高达30，在肾病专科医院更高无法提供可溯源性的结果，带来复查及纠纷问题价格偏高,基层医院尚难承受共四十九页6 层流式图像分析(fnx)系统方法:动态摄像,软件分析,IQ200优点与显微镜的直观相符合，提供标准化可溯源定量检测结果采用神经网络系统模拟人类智能系统自动定量识别12大类有形成分常规复检无需再次离心，直接在电脑(dinno)上进行无需染色系统，节约检测成本可与尿机无缝连接，实现

16、尿液检验整体化明显降低假阳性结果，检测可信度提高缺点价格偏高，基层医院尚难以承受共四十九页IQ200全自动尿沉渣分析仪介绍(jisho)IQ200全自动尿沉渣分析仪是IRIS集团第五代全自动尿液粒子分析诊断产品。2002年在美国获得FDA510(K)认证。IQ200是一套真正(zhnzhng)能自动吸样、处理，对尿液各种有形成分（粒子）进行自动成像分类并定量分析报告的系统。主要特点：五高：高特异、高效率、高简易、高精确性及高完整性。共四十九页IQ200主要(zhyo)特点1、高特异性 本仪器使用(shyng)独创的数字成像和APR技术，APR软件可自动并精确地将尿液中12种有形成分（颗粒）进行

17、分类和定量，在荧光屏上显示真实的图象信息。采用标准化的方法可提供客观的定量结果，重复性好。 注：APR：全自动微粒识别软件共四十九页IQ200主要(zhyo)特点2、高效率性 尿或体液标本可连续进样，无须离心和预处理，吸样前自动混匀，自动报告结果并提示异常情况，可存储超过10000个病人的实验结果（含图象），通过(tnggu)RS-232接口可与LIS系统进行双向通讯联络。共四十九页IQ200主要(zhyo)特点3、高简易性 本系统小巧精致，用双条码扫描仪识别病人标本，全自动操作(cozu)，无须手工输入数据。共四十九页IQ200主要(zhyo)特点4、高精确性 因仪器是完全全自动识别(shb

18、i)及有形成分的分类，操作减少人为误差，并采用自动定标、进行质量控制及仪器维护。共四十九页IQ200的主要(zhyo)特点5、高完整性 本仪器可与尿干化学分析仪整合为一套尿液分析流水线工作站，组合报告(bogo)尿干化学和尿有形成分分析结果共四十九页IQ200的主要(zhyo)特点6、可溯源性本仪器对所有标本及其图形信息进行保存，随时备查图形信息可用于教学(jio xu)实践共四十九页4 染色法方法 由于尿有形成分的染色法非常有助于细胞及管型的鉴别，有选择的选择染色法应予考虑，如用油红或苏丹染卵圆脂肪体细胞及脂肪管型；用Hansel染色染嗜酸粒细胞；Gram或巴氏染色染细菌；巴氏染色染肿瘤(z

19、hngli)细胞等，是国外推荐的染色方法。我们应用了S染色（sternheimer）即组合阿利新蓝派洛林（alcianbluepyroninB）对识别尿中各种细胞及管型形态清晰，染液易保存、使用方便、效果好，也可进一步采用过氧化物酶染色鉴别中性粒细胞与肾小管细胞。共四十九页尿有形成分染色方法(fngf)的分类单染复合染色(rns)活体染色法鉴别染色特殊染色法共四十九页Commase亮蓝沙黄染色(rns)（白细胞管型）共四十九页2%孔雀绿染色(rns)（红细胞管型）1040共四十九页Commase亮蓝沙黄染色(rns)（红细胞管型）共四十九页Commase亮蓝沙黄染色(rns)（蜡样管型）共四十

20、九页关于(guny)电导率测定临床价值肾炎病人63例尿电导率明显下降 9.6 2.46 mS/cm比密仅反映溶质质量(zhling)及密度，不反映溶质的浓度电导法不受糖尿、蛋白尿影响，可补充渗透压联合判断肾功能不足电导率法与渗透压有较好的相关性（r=0.92），因此尿电导率可作为尿渗量及肾利尿作用的替代标志物共四十九页关于(guny)电导率测定临床价值高血压病人随血压上升电导率下降，因此可作为肾损害敏感指标之一老年人心力衰竭利尿治疗后测定电导率、渗透压及尿钠，发现尿钠与电导率高度一致，因此是判断尿钠的简易快速指标结石病人无论是疑似还是(hi shi)确诊者，尿电导率均都偏高？但也有文献偏低的报

21、道共四十九页关于(guny)电导率测定临床价值今后电导率还能观察： 1、脱水及水肿病人体液(ty)内稳紊乱的观察 2、监护人工透析的过程 3、选择输液的类型（高渗或低渗） 4、鉴定神经内分泌失调 5、可作为婴儿人工喂养配方的选择参考共四十九页尿液分析的现状和今后努力(n l)的方向物理检查化学成分粗筛有形成(xngchng)分细筛 现状努力方向目视外观，某些全自动仪器自动分析（Ax4280）试带品种太多,不统一全自动分析,折射率,渗透压测定标准化试带可靠的质控液 显微镜检查(400X、1000X)层流式自动粒子识别相差,干涉显微镜电镜,染色免疫组化染色细胞定量,基因检查共四十九页单核细胞(xb

22、o)、淋巴细胞(xbo)和浆细胞(xbo)是血片中最容易混淆的三种单个圆形核的细胞(xbo)。在细胞(xbo)胞体大小的量度上，可用同一涂片或同一视野下的分叶粒细胞(xbo)胞体为参照标准，单核细胞(xbo)胞体在外周血中是最大，淋巴细胞(xbo)一般则较小，浆细胞(xbo)通常不出现在外周血中，只在浆细胞(xbo)增殖性疾病（如浆细胞(xbo)白血病等）时才有可能出现在外周血中，其胞体比中性分叶粒细胞(xbo)稍大或相近。在外形上，单核细胞(xbo)多呈不规则形或有伪足伸展，但也可见呈规则之圆形，核常折叠；淋巴细胞(xbo)多呈圆形，偶见胞浆丰富者呈不规则之圆形；浆细胞(xbo)外形呈蛋形，

23、核偏位，浆胞有近核淡染区。三种细胞(xbo)都可有嗜天青颗粒较大。但颗粒的形态上是截然不同；淋巴细胞(xbo)的嗜天青颗粒较大，其数目少而往往集中于细胞(xbo)浆的一隅；而单核细胞(xbo)嗜天青颗粒细小，数目众多弥散，满布于胞浆内，浆细胞(xbo)的胞浆一般无颗粒，只有在病理情况下才可以见到嗜天青颗粒，但是往往在涂片太厚或染色太差情况以致单核细胞(xbo)中的颗粒不能显现时，与无嗜天青颗粒淋巴的鉴别就有困难，此时要用核染色质作结构鉴别的指标。淋巴细胞(xbo)的核染色质不像单核细胞(xbo)那样交织如网，而是有着深色的紧密块状成均匀之染色质，即染色质呈均匀的紧密块状，在深浅染色质之间仍呈融和的色调。它和浆细胞(xbo)块状染色质有不同；浆细胞(xbo)之染色质块状比淋巴细胞(xbo)明显，且呈规则块状排列犹如车轴。浆细另一特点是细胞(xbo)核位置偏在细胞(xbo)的一隅，核旁围绕着浅色之初浆区。单核细胞、淋巴细胞和浆细胞的形态学鉴别(jinbi)要点共四十九页正常淋巴与异常(ychng)形态淋巴细胞的鉴别异常形态淋巴细胞是一切病态时出现的不正常的淋巴细胞，它不属于不成熟的淋巴细胞。这类细胞常出现于病毒性感染、慢性感染、小儿发热、传染性淋巴细胞及传染性淋巴细胞及传染性单核细胞增多症