新生儿机械通气课件-2

1、早产儿机械通气孙 波复旦大学附属儿科医院2019年4月5日机械通气的临床目的改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容积关系其他 - 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - 降低颅内压 - 维持胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合新生儿呼吸参数频率：40 60次/分潮气量：6 8 mL/kg吸气时间：0.3 0.5 s死腔：2 ml/kg功能余气量：25 30 ml/kg残余气量：10 15 ml/kg氧浓度：保持SpO2 88% 95% 人工呼吸机基本结构主 机电 源减压器高压氧高压气滤湿器空/氧混合器湿化器雾化器监测病 人呼 气呼吸机使用方法原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备：气管插管，各种管道

2、联接湿化器及过滤器准备 (37oC)呼吸机各单元安装无误试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整呼吸机使用前准备钢瓶：防火，防油，防倒，防漏压力：10 mPa=100 Bar (大气压)呼吸机工作驱动压力： 0.4 mPa=4 Bar电源：220 V, 保险丝常规保养：每周，除湿，参数的设置零部件更换：管道，氧电池管道消毒：湿化器高压灭菌呼吸机选择婴儿型呼吸机 Servo-I (Maquet)压力控制-减速气流 (非恒流)流速触发+压力触发 (+膈肌电位触发)呼出潮气量+分钟通气量监测峰压(PIP)气流上升时间可变 (改变压力波形)自己维护简便维修方

3、便新生儿肺功能监测RDS正常肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成角化细胞生长因子 KGF肝细胞生长因子 HGF胰岛素样生长因子 IGF血管内皮生长因子VEGF 转化生长因子TGF-1中国早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 机械通气治疗用Surfactant, INSURE方案/模式气道插管 IN-tubation气道给药 SUR-factant拔管 Extubation显著减少对呼吸机依赖防止小气道损伤 (外周肺泡不张) - BPDSurf增加N

4、ICU治疗费用，不增加住院费用早产儿机械通气的策略: IPPV缩短供气时间 Ti：0.3-0.4-0.5 sec容量限制：呼出潮气量Vte监测, 限制Vti压力限制：减速气流，可变峰气流压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i容量保证 (VG): Drager Babylog 8000推荐模式：SIMV+PSV / PSV+CPAP推荐: 多用容量控制(VC, PRVC, VS)不推荐: IMV, HFOV, PIP 气流上升时间短早产儿机械通气的策略: 辅助减少间歇正压扩张 (CPAP, PSV)降低肺炎症反应 (抗感染药，iNO)减少累积氧暴露 (Surfactant, iNO)促进肺

5、液体吸收(PDA, Surf, iNO，补液量，消化和泌尿系统)促进肺泡发育(终末气道，肺微血管)营养和免疫早产儿机械通气的策略: O2FiO2: 呼吸机/CPAP/氧依赖吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF, VEGF+)低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 d均抑制炎症，减少促炎症介质释放促炎症介质释放机制肺泡对于间歇正压机械牵张过氧化 (FiO2 0.21)肺液转运障碍，肺泡通透性异常宫内、产道、生后细菌感染通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a, IL-1, 6, 8, 活化骨髓释放大量白细胞，在肺循环聚集，继续产生和释放促炎症介质肺成为多脏器功能障碍的始动器官低氧性呼

6、吸衰竭病理生理肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍呼吸机及辅助治疗技术使用：PEEP 不宜10 cmH2O; 设置潮气与分钟通气量恒定; 吸入NO; 气道滴注surfactant; 控制补液量；镇静镇痛药物呼吸机常规参数的设置通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触发敏感度吸氧浓度呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置呼吸机通气模式定压通气 (PCV)定容通气 (VCV)辅助/控制通气 (A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气

7、(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气 (CPAP)正常肺顺应性下降气道阻力增加新生儿呼吸参数PIP: - 15 20 cmH2O (正常-中度呼吸困难) - 20 25 cmH2O (中-重度呼吸困难) - 25 30 cmH2O (重度呼吸困难)PEEP: - 0 2 cmH2O (无-轻度肺扩张困难) - 3 6 cmH2O (中度肺扩张困难) - 5 10 cmH2O (重度肺扩张困难，持续低氧血症) 压力控制通气（PCV）容量控制通气（VCV）压力调节容量控制通气 (PRVC)肺通气量潮气量(VT) - 儿童: 5-7 ml/kg - 足月儿: 6-8 ml/kg - 早

8、产儿: 4-6 ml/kg呼吸频率(f)和吸气/呼气比值 (I:E)每分通气量(MV): VT x f = ml/min/kg每分肺泡通气量(VE):(VT-VD) x f = ml/min/kg通气压力气道峰压（PIP）基线压（baseline pressure)平台压或停顿压（plateau pressure, pause pressure)呼气末正压（PEEP）平均气道压（MAP） MAP = k(PIP PEEP) Ti / (Ti + Te) + PEEPk=0.5-1.0 (0.7)通气流量主供气流量设定流量和实测流量峰流量偏流双气流气流切换时间切换容量切换流量切换换气效果的判断氧

9、合指数（OI） OI = Fi O2 MAP 100 /PaO2 正常OI：PAO2=FiO2 (PB-PH2O) - (PaCO2/R)经皮氧饱和度（SpO2)动脉-肺泡氧张力比值（a/A PO2) 正常a/A：0.8 1.0肺泡-动脉氧张力差（-aDO2) 正常-aDO2： 300; 300 ALI, 200 ARDSOI的计算与临床意义：干预强度及时间OI=FiO2 x MAP (cmH2O) x 100/PaO2 (mmHg)正常：20 (1.0 x20 x100/50)P/F的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义正常：400 (85/0.21)呼吸功能不全：300-400 (85/0

10、.25)急性肺损伤：200-300 (80/0.30)快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 200 mmHg干预强度(PEEP, FiO2, 时间)不同通气模式特点IPPV Trigger+PSV f MAPA/C+ +/- + + HighSIMV+ +/-+ +f (PSV) LowPSV+ +/+/+ LowCPAP- -+ (spon.) Low通气效果的判断PaCO2: 40-50 mmHg (容许55 mmHg)高碳酸血症控制：8小时下降 10 mmHg防止出现脑血管因pH急剧下降痉挛导致继发性缺血缺氧性脑损害，脑血管再灌流-脑组织再氧化性损

11、害: VT，MV过高，时间过长，HFOV ?通气效率指数 (VEI) = 3800 / (PIP-PEEP) x f x PaCO2呼出气二氧化碳分压（EtCO2）肺血管-肺泡分压差 5-10 mmHg肺动脉-肺静脉分压差 5-10 mmHg生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2 - PECO2PaCO2肺内分流Qs/Qt VD/VT正常：静脉肺循环动脉CO2 弥散是O2的21倍静脉-动脉分压差:5-10 mmHg肺毛细血管-肺泡分压差:5-10 mmHg灌流差: CO2PACO2PaCO2VT=6 mL/kgVD=2 mL/kgFRC=25 mL/kg分钟通气量 (MV)VT f

12、 = mL/kg/min肺动脉血流Qa肺静脉血流QvVA=4 mL/kg分钟肺泡通气量 (MVA)(VT-VD) f = mL/kg/min通气参数调整排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克，高热，疼痛低氧血症提高: FiO2 ，平均气道压，吸气时间高碳酸血症提高: 潮气量，每分通气量; 降低I:E呼吸机参数改变对血气的影响参数设置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸频率 I/E- FiO2- 气流 ,无明显影响； -：无影响高频通气高频正压通气 (high-frequency positive-pressure ventilator, HFPPV)高频喷射通气 (high-

13、frequency jet ventilator, HFJV)高频震荡通气 (high-frequency oscillatory ventilator, HFOV)优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高，但在肺泡水平的压力则显著降低高频正压通气(HFPPV)高频振荡通气(HFOS)高频喷射通气 (HFJV)参数调节 FiO2 FiO2 Amplitude Amplitude MAP MAP Frequency(1-2Hz) Freq (1-2Hz) 1-2 cmH2O 1-2 cmH2O if Amplitude Max if Ampl Min PaO2 70 mmHg PaCO2 60 mmHg PaCO2 气道分叉 小气道 外周肺泡100%40%20%可测不可测不可测肺泡扩张 牵张肺内血管扩张 血流增加 通气/灌流改善HFOV参数调节对血气影响PEEP: = MAP, PaO2 振幅 amplitude：PaCO2频率 Frequency (f): 个体大小的谐振3 kg 10 Hz; 2 kg, 12 Hz5 kg 8 Hz 气管插管口径年龄气管插管内径(mm)/= 35 周3.5婴儿 3.5 4.02岁4.0 4.