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文档简介

1、指定介護老人福祉施設（特別養護老人）入所申込書平成年月日申込申込者氏名()続柄住所電話自宅()携帯電話勤務先()名称入所希望者本人同意有無有無不可能注）入所申込本人及家族、同意欄同場合押印不要。注）電話等今後連絡先。貴特別養護老人利用、次申込。入所希望者状況氏名()性別男女生年月日明治大正昭和年月日現住所電話番号（）介護保険被保険者番号保険者名要介護度要介護 要介護 要介護 要介護 要介護 認定期間年月日年月日申請中健康保険(種別記号番号)年金等(種別)支給年額(種別)支給年額生活保護受給重度心身医療証受給障害者手帳等手帳種類（障害名：）判定級（度）年月日現況自宅一人暮自宅家族暮訪問介護通所介

2、護短期入所小規模多機能型介護他( )施設病院入（施設種別名称、時期記入）養護老人特別養護老人老人保健施設病院（一般）病院（療養）他（）施設名又病院名（所在市町村名 ：）入所又入院時期 ： 平成年月頃家族構成介護者氏名続柄年齢同別住所（本人同場合不要）同別同別同別同別同別本人隣接同一敷地内方、介護者欄左側印記入、身元保証人方、右側欄印記入。医療状況病歴（現病名）既往歴（） 鼻腔栄養胃注射 他() 痰吸引褥瘡 型肝炎等 他感染症( )入所希望者状況主治医()医療機関名氏名医療機関所在地電話主介護者()性別本人関係氏名男 女生年月日明治 大正 昭和 年 月 日担当()氏名 事業所名事業所所在地 電話

3、 ()入所希望者日常生活状況認知症（ 軽 ） 特筆行動( )視力問題 : 具体的 聴力問題 : 具体的 歩行自分可一部介助全介助杖使用車使用食事自分可一部介助全介助普通食粥食（）入浴自分可一部介助全介助有 無自分可一部介助全介助入所希望時期及理由将来的入所（平成年月頃）他施設申込有施設名（）介護者介護者高齢障害疾病等十分介護困難介護者就労、十分介護困難介護者身体的精神的負担大十分介護困難居住環境事情十分介護困難施設病院等退所求、自宅介護困難他（）該当、印等記入下特記事項(具体的事情)説明確認及情報収集係同意私、貴施設入所申込際、入所申込入所契約手続及入所順位決定方法施設説明受。貴施設入所順位決定必要範囲内、（入所希望者及家族）関情報、市町村、担当居宅介護支援事業所、他介護保険施設及医療機関収集、又、今後高齢者対策参考為、山形県及関係市町村報告提供同意。、入所申込後本

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