中医妇科学课件第十节·痛经(修)

1、目的要求(yoqi)掌握痛经的概念、诊断、辨证用药，熟悉辨证论治规律及治法 痛经(tngjng)共三十九页一、定 义共三十九页 若在经前或经后第一(dy)、第二天，小腹轻微胀痛，不影响工作、生活者不属病态。共三十九页沿革(yng)最早见于金匮要略“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”诸病源(bn yun)侯论“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”共三十九页景岳全书妇人规“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前(zhqin)，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而

2、痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者实。”共三十九页二、病因(bngyn)病机共三十九页气滞血瘀感受寒邪过食生冷(shnglng)冒雨涉水久居阴湿素性抑郁(yy)愤怒伤肝寒凝血瘀邪伏冲任经前经期气血下注冲任不畅胞脉壅滞不通则痛痛经经后经水外泄冲任暂通通则不痛痛经缓解素体湿热内蕴感受湿热湿热瘀阻共三十九页禀赋(bngf)素弱多产房劳脾胃虚弱气血乏源大病(d bn)久病大失血后肾气亏损气血虚弱冲任不足经后胞脉失养冲任更虚不荣而痛痛经经前冲任气血渐充荣则不痛痛经缓解气血外泄子宫暂虚气血下注共三十九页 西医学将痛经分为原发性痛经和继发性痛经。而中医传统的病名概念(ginin)是概括了原发性痛经与继发

3、性痛经。本节主要论述原发性痛经的病因和治疗。与现代医学联系(linx)共三十九页 原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。发病(f bng)以青少年女性多见。 原发性痛经(tngjng)共三十九页 继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈狭窄等引起的痛经。其中以子宫内膜异位症多见。常见于育龄(ylng)期妇女。继发性痛经(tngjng)共三十九页（一）病史： 有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证的病史，或经量异常(ychng)、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。三、诊断(zhndun)要点共三十九页（二）临床表现 腹痛多发生在经前12天，

4、行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至(shnzh)可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。但不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经净后12天开始觉腹痛或腰腹痛者。 共三十九页（三）检查(jinch)-妇科检查(jinch) 功能性痛经盆腔器官无器质性病变(bngbin)，器质性病变如子宫内膜异位证有阳性体征。共三十九页（三）检查(jinch)1.妇科检查：原发性痛经检查无异常发现(fxin)，继发性痛经妇科检查易发现引起痛经的器质性病变。 2.辅助检查:B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影等检查有助于明确痛经原因。共三十九页

5、（一）异位妊娠 当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。 异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降(xijing)。 痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。四、鉴别(jinbi)诊断共三十九页（二）与急性阑尾炎（肠痈腹痛）相鉴别 正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。 肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液(xuy)分析等可作鉴别。共三十九页（三）胎动(tidng)不安 胎动不安患者

6、阴道出血伴有腹痛时，应与痛经(tngjng)伴月经后期相鉴别。 胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。 痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。共三十九页（四）堕胎(du ti)、小产 堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。 堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。妇科(fk)检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。 痛经无妊娠临床表现。共三十九页（五）与黄体破裂(pli)的

7、腹痛鉴别 黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血(ch xi)时易与痛经混淆。 黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行MRI 、CT检查。共三十九页 本病属妇科痛证，腹痛(f tn)为主症，辨证时应辨识腹痛(f tn)发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度。五、辨证论治(binzhnglnzh)共三十九页根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血 痛在少腹一侧或双侧病在肝，多属气滞 痛在小腹正中常与子宫(zgng)瘀滞有关病在肾 痛及腰脊病在肾 痛在满下腹病在脾根据(gnj)痛经发生的时间辨虚、实 经前或经

8、行初期疼痛实证 月经将净或经后疼痛虚证（一）辨证要点共三十九页详查疼痛的性质、程度是本病辨证(binzhng)的重要内容 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按实证 隐痛、坠痛、喜揉喜按虚证 灼痛得热反剧热证 冷痛得热减轻寒证 痛甚于胀，持续作痛血瘀 胀甚于痛，时痛时止气滞临床上痛经以实证居多，虚证较少。共三十九页 本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主 ，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。 治疗分两步：经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛平时(pngsh)辨证求因而治本 （二）治疗(zhlio)原则共三十九页主症：经前或经期小腹胀痛拒按；胸胁、乳房胀痛，经行不畅，血色(xu

9、s)紫黯有块 ，块下则痛减 ；舌紫黯，或有瘀点，脉弦或弦涩有力。 兼症：气滞血瘀证治法：行气活血，祛瘀止痛方药：膈下逐瘀汤（组成：红花9g 桃仁6g 赤芍6g 川芎9g 当归9g 丹皮9g 乌药6g 枳壳6g 香附9g 甘草6g 五灵脂6g 延胡索 6g)或用中成药：逍遥丸。 （三）分型治疗(zhlio)气滞血瘀共三十九页主症：经前或经期小腹(xiof)冷痛拒按，得热痛减 ； 月经或见推后，量少，经色黯，畏寒肢冷，面色青白；舌黯，苔白，脉沉紧。兼症：寒实证治法：温经散寒，化瘀止痛方药：温经汤加减，或用中成药：艾附暖宫丸，饭后服。 组成： 人参10g 肉桂6g 小茴香9g 当归 10g 川芎6g

10、 白芍 15g 莪术9g 丹皮6g 牛膝10g 甘草6g 三、分型治疗(zhlio)寒凝血瘀共三十九页主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼 热感，或痛连 腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧。兼症：经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带 下量多，色黄质稠有臭味 + 湿热瘀阻证治法：清热除湿，化瘀止痛方药：清热调血汤（古今医鉴）加车前子、苡仁、 败酱草或银甲丸。 生地 当归 川芎(chunxing) 白芍 桃仁 红花 牡丹皮 黄连 香附 莪术 延胡索（清热调血汤，桃四黄丹莪元香）三、分型治疗(zhlio)湿热瘀阻共三十九页主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部 空坠不适；神疲乏力

11、，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白；舌淡，苔薄，脉细弱(xru)。兼症：月经量少，色淡、质清稀+ 气血虚证治法：益气养血，调经止痛方药：黄芪建中汤加减。或用中成药：妇科再造丸、补中益气丸。组成：党参15g 黄芪20g 当归 15g 白芍18g 桂枝9g 炙甘草6g 生姜9g 大枣6枚 饴糖30g 三、分型治疗(zhlio)气血虚弱共三十九页主症：经期或经后12天小腹隐隐作痛，喜按，伴腰骶酸痛，头晕耳鸣。兼症：经色黯淡，量少质稀薄+ 肾气亏损证治法：补肾益精，养血止痛 方药：调肝汤（傅青主女科） 巴戟天 杜仲 续断(x dun) 乌药 艾叶 当归 熟地 白芍 益母草三、分型治疗肝肾(n shn)虚损

12、共三十九页针灸：取关元、气海、次髎、肾俞、血海、三阴交，留针30分钟，每日12次。推拿：取关元、气海、次髎、肾俞、血海、三阴交。每日12次。穴位敷贴：取神阙穴。用吴茱萸、白芍、元胡各30g，艾叶、乳香、没药(mi yo)、各15g，冰片6g，研细末，每次用510g，用白酒调成膏状贴敷。中医适宜(shy)技术共三十九页急症(jzhng)处理1、田七(tin q)痛经胶囊 36粒 Tid。（ 蒲黄0. 275g，醋炒五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小苘香各O. 3g，木香O.2g，冰片0. 025.每小瓶2g药粉或每克药粉分装胶囊3粒。日服3次，每服2g。）2、痛经丸 69克，日12次，临经时服用。

13、3、麝香痛经膏 穴位外贴，取穴：气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴，每次选12穴，每穴一片，13天更换。4、阿托品、6542等解痉剂肌注。也可用前列腺素 合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）400mg ，每日4 次，或酮洛芬2550mg，每日4次。共三十九页转归与预后 功能性痛经预后良好预防与调护 1、注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经期保 暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经 血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过用 寒凉或滋腻的药物，生冷之品。 2、避免行经期间(qjin)剧烈运动和过重体力劳动。共三十九页小结(xioji) 痛经(tngjng)是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者。

14、 痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲任气血运行不畅，“不通则痛”；虚证因冲任气血不足，胞脉、子宫失养，“不荣而痛”。 痛经的诊断以经行腹痛为主要依据，临证时应结合有关检查，排除因生殖道器质性病变引起的继发性痛经。 痛经的治疗应分经时与非经时，经时辨证止痛以治标，非经时审因辨证以治本；急诊时可用针灸、中成药或中西结合治疗。共三十九页 多谢(duxi)！共三十九页穴位(xuwi)注射治疗痛经 复旦大学附属(fsh)妇产科医院共三十九页目前治疗方法(fngf)现状西药: 止痛、解痉： 轻度痛经：口服可待因、去痛片 重度痛经：阿托品 肌注(j zh) 杜冷丁 镇静：安定 ，严重痛经的患者 精神紧张、情绪不稳共三十九页治疗(zhlio)方法病人平卧位取三阴交穴位，局部(jb)消毒 6.5号针头注射器抽吸：维生素K3 4mg/ml 针快速刺入:三阴交穴位， 轻轻捻转针体: 酸、麻、胀或有放电感 抽吸无回血:慢慢注入药液共三十九页三阴交穴位(xuwi)三阴交（足太阴(tiyn)脾经）内踝高点上3寸胫骨内侧面后缘共三十九页内容摘要目的要求。虚者有