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1、妇产科学第八章 妊娠期合并症 学 习 目 标1.掌握：妊娠、分娩对心脏病的影响；妊娠合并病毒性 肝炎的预防；妊娠合并糖尿病的诊断。2.熟悉：妊娠合并心脏病诊治；妊娠合并病毒性肝炎的 诊断；妊娠合并糖尿病的治疗。3.了解：妊娠合并重型肝炎的处理；妊娠合并缺铁性贫 血的诊治；妊娠合并性传播疾病诊治。 重点与难点重点: 1.妊娠、分娩对心脏病的影响。 2.妊娠合并病毒性肝炎的预防、诊断和治疗。 3.妊娠合并糖尿病诊断。 4.妊娠合并缺铁性贫血的诊断和治疗。难点: 1.妊娠合并心脏病诊断、处理。 2.妊娠合并重型肝炎的诊断、处理。 3.妊娠合并糖尿病的治疗。第一节 心脏病 第一节 心脏病妊娠合并心脏病

2、分类先心病-最多见风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病心肌炎等妊娠合并先天性心脏病 第一节 心脏病妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期血容量增加心博出量增加心脏位置发生改变分娩期耗氧量子宫收缩、血压回心血量肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹压产褥期子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 产后3日内心脏负担仍较重 第一节 心脏病妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠3234周分娩期产后3天内尤其是产后24小时 -是心力衰竭的三个高发时期 第一节 心脏病心脏病对妊娠影响心功能控制不良者易发生流产、早产、FGR、胎儿窘迫等抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性 第一节 心脏病妊娠

3、合并心脏病的诊断病史妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史曾有风湿热病史体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病病史症状或体征有劳力性呼吸困难夜间端坐呼吸咯血经常胸痛、胸闷有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张心脏听诊有杂音有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等 第一节 心脏病妊娠合并心脏病的诊断辅助检查心电图检查异常X线检查显示心脏显著扩大B型超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形 第一节 心脏病心脏代偿功能分级根据患者主观症状分级级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行任何活动根据客观检查分AD级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者

4、C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者 第一节 心脏病心力衰竭的诊断早期心力衰竭的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短、干咳休息时HR110次/分，呼吸20次/分。夜间阵发性呼吸困难肺底有湿啰音，咳嗽后啰音不消失 第一节 心脏病防治心功能级者有心衰病史风湿热活动期细菌性心内膜炎严重的心律失常不宜妊娠发绀型先心病肺动脉高压急性心肌炎年龄在35岁以上，心脏病病程较长者处理：妊娠3个月内行人工流产术 第一节 心脏病防治加强孕检保证充分休息和睡眠纠正贫血，给予营养丰富的饮食，低盐饮食， 限制体重积极防治引起心衰的诱因和各种并发症早检查勤检查提前入院继续妊娠的处理 第一节 心脏病防治分娩期处理分娩

5、方式经阴道分娩：心功能级 胎儿不大，宫颈条件好者剖宫产 第一节 心脏病防治第一产程酌情选用地西泮、哌替啶等镇静止痛剂半卧位，面罩吸氧，注意生命体征及心功能根据情况去乙酰毛花苷加于25%的葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射产程开始给抗生素至产后一周第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。第三产程禁用麦角新碱，以防静脉压可给予镇静剂，如吗啡、哌替啶等腹部压沙袋，控制液体速度等防心衰 第一节 心脏病防治产后24小时心脏、血氧、血压监测心功能级及以上者不哺乳预防性应用抗生素产褥期心电监护第二节 病毒性肝炎 第二节 病毒性肝炎妊娠期肝脏的生理变化雌、孕激素水平升高 ，可出现肝掌、蜘蛛痣。 凝血因子增

6、加，血液处于高凝状态。血清白蛋白浓度稀释性降低，球蛋白稍增，白/球比下降。转氨酶、胆红素因稀释稍降低，产后转氨酶可短暂上升。 第二节 病毒性肝炎妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠期肝脏负担增加，病情加重使HBV再激活妊娠不增加对肝炎病毒的易感性重型肝炎发生率高分娩期分娩时的疲劳、出血、损伤及麻醉药等引起组织缺氧和新陈代谢障碍，加重肝损害 第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎对妊娠的影响妊娠反应加重妊娠期高血压疾病发生率增高产后出血率增高发生流产、早产、死胎、死产病毒母婴传播 第二节 病毒性肝炎诊断病史有肝炎患者接触史或有输血、注射血液制品等病史有肝炎临床症状病史肝炎类型甲肝乙肝丙肝戊肝潜伏期30天90天50天

7、40天 第二节 病毒性肝炎诊断临床表现身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状。乏力、纳差、尿色深黄、身目黄染、恶心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状。身目黄染、肝区叩痛、肝肿大。 第二节 病毒性肝炎诊断实验室检查肝功能检测-包括ALT、AST、胆红素、PTA等病原学检测-甲、乙、丙、丁、戊等五种肝炎病毒影像学检查-B超、MRI消化道症状严重血清总胆红素171mol/L，或黄疸迅速加深， 每日上升凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA40% 肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常 肝性脑病肝肾综合征妊娠合并重型肝炎的诊断要点 第二节 病毒性肝炎妊娠期急性脂肪肝 （AFLP）H

8、ELLP综合征妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害鉴别诊断 第二节 病毒性肝炎加强孕期监护采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以阻断乙肝病 毒的母婴传播。 （1）被动免疫法-注射乙肝免疫球蛋白 （2）主动免疫法-乙型肝炎疫苗（0、1、6方案）一般认为，新生儿经主、被动免疫后，母乳喂养是安全 的，但HBsAg与HBeAg同时阳性的母亲进行母乳喂养是 否安全，目前尚缺乏充分证据。预防 第二节 病毒性肝炎护肝、对症、支持疗法-常用护肝药有葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽注射液、复方甘草皂苷、丹参注射液、门冬氨酸钾镁等。必要时补充白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血

9、制品。分娩方式：以产科指征为主。病情较严重、血清胆汁酸升高明显者考虑剖宫产。治疗-非重型肝炎 第二节 病毒性肝炎护肝、对症支持疗法 防治并发症防治感染监测病情变化：包括肝功能、凝血功能、生化、血常规等，尤其注意PTA、总胆红素、转氨酶、白蛋白、纤维蛋白原、肌酐等指标。监测CVP、每小时尿量、24小时出入水量、水及电解质变化、酸碱平衡、胎儿宫内情况等。治疗-重型肝炎 第二节 病毒性肝炎孕前咨询受孕时机是肝功能正常、血清HBV DNA 低水平、肝脏B超无特殊改变。孕前若有抗病毒指征，首选干扰素。妊娠期治疗好转继续妊娠，无好转终止妊娠。分娩期分娩方式非重型肝炎以产科指征为主；重型肝炎宜选择剖宫产，术

10、中可考虑行子宫次全切除术。产褥期控制感染。若回奶不用雌激素，可口服生麦芽或用芒硝外敷乳房。治疗-病毒性肝炎产科处理 第二节 病毒性肝炎第三节 糖尿病妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠 -原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（GDM） -妊娠期首次发现或发生的糖尿病概述 第三节 糖尿病糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响 第三节 糖尿病糖尿病对孕妇的影响：孕早期流产妊娠期高血压疾病感染羊水过多产后出血糖尿病酮症酸中毒GDM再次妊娠时复发率高糖尿病对胎儿的影响：巨大儿畸形儿胎儿生长受限、流产、早 产发生率高糖尿病对新生儿的影响：低血糖发生率高新生儿呼吸窘迫综合征发 病率高既往有羊水过多、死胎、死产

11、、巨大儿、畸形儿、 GDM 病史糖尿病家族史孕期有多饮、多食、多尿症状或反复发作的外阴、 阴道假丝酵母菌病本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿孕妇年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、多囊卵巢综 合征妊娠期糖尿病诊断 第三节 糖尿病高危因素诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为、。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。妊娠期糖尿病诊断 第三节 糖尿病口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT），可以直接诊断为GDM，不必再做 75gOGTT。4.4mmol/LFPG，尽早做75gOGTT确诊。，可暂不行OGTT。妊娠期糖尿病诊断 第三节 糖尿病空腹血糖（FPG)妊娠前已确诊为糖尿病。存在糖尿病高危

12、因素，达到以下任何一项标准即可诊断 （1）空腹血糖（ FPG） （2）糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5% （3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血 糖。如果没有明确的高血糖症状，任意血糖需 要次日复测上述（1）或（2）确诊。妊娠合并糖尿病的诊断 第三节 糖尿病根据发病年龄、病程及是否存在血管合并症等进行分期。A级：妊娠期诊断的糖尿病。B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程60g/L （2）重度：血红蛋白60g/L。以缺铁性贫血最常见，占妊娠期贫血95%。 第四节 贫血概述对孕妇的影响 （1）低抗力低下,对分娩、手术和麻醉的耐受力差。 （2）并发症增高：如贫血性心脏病、妊娠期高血压

13、疾病性心脏病、失血性休克、感染对胎儿的影响 FGR、胎儿窘迫、早产或死胎。 第四节 贫血缺铁性贫血对妊娠的影响病史 既往有月经过多等慢性失血性疾病史；营养不良病史。临床表现 （1）轻者无明显症状 （2）重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、 腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指 甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。 第四节 贫血诊断实验室检查 (1)外周血象：为小红细胞低血红蛋白性贫血。Hb110g/L；RBC3.51012/L；3；MCV80fl，MCHC32 %。WBC及PLT正常。(2)铁代谢检查：血清铁。(3)骨髓检查：红细胞系统增生活跃，中、晚幼红细胞 增多，骨髓铁染色可见细胞内外铁

14、均减少。 第四节 贫血诊断补充铁剂：以口服给药为主，硫酸亚铁0.3g Tid+维生素C。对重度贫血，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁，深部肌肉注射。输血：当Hb 60g/L，接近预产期或短期内需剖宫产术者，应少量多次输血或浓缩红细胞。产时产后处理：中、重度贫血产时应备血。缩短产程，预防产后出血，产后抗感染。 第四节 贫血治疗第五节 性传播疾病第五节 性传播疾病性传播疾病(STD)：指以性行为主要传播途径的一组传染病。包括：淋病、梅毒、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、非淋菌性尿道炎和艾滋病等。 概述第五节 性传播疾病梅毒梅毒是苍白密螺旋体引起的全身性疾病主要通过性接触传播 概述银屑病样丘

15、疹性梅毒疹第五节 性传播疾病梅毒据感染途径分：胎传（先天）梅毒和获得性（后天）梅毒。根据其病程分：早期梅毒（病程在二年内）与晚期梅毒（病程在二年以上）早期梅毒：包括一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒（全身皮疹）和早期潜伏梅毒。分期第五节 性传播疾病梅毒早期：主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害。晚期：表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯心血管、神经系统等多种组织器官而危及生命。临床表现丘疹性梅毒疹二期梅毒 掌跖斑丘疹第五节 性传播疾病梅毒有不洁性生活史和梅毒的临床表现。实验室检查 （1）病原体检查：取病损处分泌物涂片查梅毒螺旋体。 （2）血清学检查。诊断治疗首选青霉素治疗。第五节 性传播

16、疾病淋病是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播性疾病。居我国STD首位。主要通过性交直接传播。概述第五节 性传播疾病淋病主要有阴道脓性分泌物增多，外阴瘙痒或灼热，偶有下腹痛妇科检查可见宫颈炎表现，上行感染可引起输卵管炎症、子宫内膜炎、宫外孕和不孕症等。也可有尿道炎和前庭大腺炎等症状。临床表现第五节 性传播疾病淋病病史：有不洁性生活史，有相关临床症状和体征。实验室的检查 （1）分泌物涂片见中性粒细胞内有革兰阴性双球菌。 （2）淋菌培养：是诊断淋病的金标准。 （3）核酸扩增试验。诊断第五节 性传播疾病淋病首选药物以第三代头孢菌素为主。头孢曲松125mg单次肌注；或头孢克肟40

17、0mg单次口服。对不能耐受头孢菌素类药物者，可选用阿奇霉素2g单次肌内注射。治疗 淋菌产妇分娩的新生儿，使用0.5%红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预防用头孢曲松2550mg/kg单次肌内注射或静脉注射。第五节 性传播疾病淋病淋病产妇分娩的新生儿由人乳头瘤病毒感染引起的以皮肤黏膜良性赘生物为表现的性传播疾病。好发部位：外阴部，其次是宫颈、阴道等。主要通过性接触传播。第五节 性传播疾病尖锐湿疣概述临床表现 外阴部成群菜花状增生物。外阴尖锐湿疣组织学检查见挖空细胞，HPV DNA检测并进行分型可作出诊断。第五节 性传播疾病尖锐湿疣诊断治疗病灶小，仅在外阴部，可用80%90%三氯醋酸涂搽病灶局部，每周1

18、次。若病灶大且有蒂，常用冷冻、电灼、激光治疗，巨大或单发的病灶也可手术切除外阴尖锐湿疣首选阿昔洛韦。第五节 性传播疾病生殖器疱疹概述症状治疗主要由型单纯疱疹病毒。主要为生殖器及肛门皮肤散在或簇集小水疱，破溃后形成糜烂或溃疡，自觉疼痛，常伴有腹股沟淋巴结肿痛、发热、头疼、乏力等。第五节 性传播疾病生殖道沙眼衣原体概述临床表现在发达国家，CT感染占STD第一位，我国CT感染率也在上升。传播途径：主要经性接触传播。多数无症状或症状轻微。有症状表现为分泌物增多、宫颈充血、糜烂、水肿等急性宫颈炎的症状。还可表现为尿路炎和巴氏腺感染。第五节 性传播疾病生殖道沙眼衣原体实验室检查CT培养：是诊断CT感染的金标准抗原检测核酸扩增试验血清学检测第五节 性传播疾病生殖道沙眼衣原体治疗首选方案：阿奇霉素1g顿服，或阿莫西林500mg口服，每日3次，连用7日。应同时治疗性伴侣。治疗34周后复查CT。对可能感染的新生儿用红霉素50mg/（kgd），分4次