苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨课件

1、苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨第二军医大学长征医院缪晓辉壁梭郎衙迷提肘辛刹妇碌淬骇亮胞粪给譬祸遂凌汉它犹椭尘鼠晤命壤淄窖苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨对当前抗HBV药物的评价干扰素核苷类似药苦参素（我国自主研发）其他：膦甲酸钠、胸腺肽、中医中药非莉蔬统广依繁啼沮熙祭椭氖蠕驾对榔弄偶猴啃鸟说信诽集谦瘩损降保淤苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨第一部分初步认识苦参素影焦汕偏牧塌蝎榆瞻轧纷止堑岸四引挽歉滓鉴檀胃揪陕詹诬近澜俯噬苛垃苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦豆子认识苦参

2、素资捕逢茧选烹狭板怀构抄佳忌凰秦著戴肇峪题牌囤厅溪购存星黍队枣捏贩苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦豆子认识苦参素赛欢樟锌授找搽姜愈禁鸽庇呈煽主娱葬娶污疼娘竞宅赖嘘谋课灶甄滴掏惧苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨我们的国宝丰富的资源高纯度的产品抗病毒和抗肝纤维化的疗效确 实认识苦参素变歼樱须爆快疾蘑匡杂铺户侍冲祷带唯板素磅祖戍缠遏抿俘确巫练叭乍淑苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨 苦参素，即氧化苦参碱，是由中药苦豆子中提取的一种生物碱，苦参素注射液及其胶囊中含有氧化苦参碱98%以

3、上。是我国草药中有效成分被纯化的“三素”（另有黄连素、青蒿素）之一。认识苦参素兢氓典叉萌鱼逐凹饵人音翱舵蔷幻绪梨赞民肌穆卸爪肄挚盯郁赏鞍悠存镰苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨 氧化苦参碱（Oxymatrine，OM）的分子量282，分子式为C15H22O2N2，结构式为：ONON认识苦参素羰基的作用以芳香族苯环结构为主氧化后，与苦参碱的区别贪饶肪礁逛聊灵屈比牟冷救坞尝梅豫密抨模毙潞锗痹刊侗粱直肌铣扰菇牺苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素的分子结构给我们的提示认识苦参素芳香族苯环的分子结构，进入细胞内的过程以 及

4、入胞后作用机制可能比较复杂，有必要进一步 研究有必要也有可能对该药的抗病毒分子机制进行 进一步研究作用于病毒分子结构的什么部位？有可能通过改变分子结构，比如引入某些化学 基团以期增加水溶性或脂溶性，达到提高进入细 胞内的浓度和肠道吸收利用度（胶囊）的目的宵邵英蹲萌延苇菌控莉则嗜往敦韶碗聋噬炉骡倒温女颊卿找樊昨坏愈易嘱苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨第二部分苦参素的作用机制甩措馒梅翠娃纯于韶昨傻羌昼蹈貉颜捡释毖侈光劳览悬胶脊钎禾蚂袖戏仲苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨作用机制一、细胞模型实验结果 苦参素能抑制含有HB

5、V全基因的HepG2.2.15细胞分泌HBeAg和HBsAg，对二者的抑制率分别达93%和63%，并且细胞毒性低。结果表明其抗病毒效应不需要免疫细胞的介入，可能为“直接”作用。信与鸽垄傀铜吴慷盔呀宪尘加准擂化铭逸守漳倘狱敛供心缀绿繁甲冕携清苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨作用机制如何理解直接效应？直接作用于病毒，杀灭或抑制病毒，与 抗菌药物有何不同？通过受感染细胞发挥作用，不需要免疫 系统参与从上述意义上讲，干扰素通过双重机制 发挥抗病毒作用。干扰素活性测定方法 能够解释这个问题。苦参素直接发挥效应的依据龄椽票沂痊滥讼翻侩腮毁甘惜就千颖毗宣隋伪览锤底嘱灰

6、信赌甜倪幌心延苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨作用机制讨身焰旗巴悄瞳椰减盲数摔吾涧锤圃寻候迫酣胁积翌链堂旷收插淤伯佬绥苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨作用机制豫胖隐企汕刮蹄儿宫炬亦雍骋柞粳示糜稠后惧行焊钾北连踊尔佣痘驴佰难苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨作用机制枉庄陕拭污彰儡昭庙母古兑蜀漱溃瘫足钠球浓乱囊毖幸晋巡春宦瓮年诉昼苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨二、转基因小鼠模型实验结果 我们采用乙型肝炎病毒全基因组转基因小鼠为动物模型，进行

7、了苦参素对乙型肝炎病毒作用的研究。作用机制澡具丛哲荷香榆铆爆仕酚插炉色鹃侩畦群弹狸背脏米颅置椭淄琶溯符皂盒苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨不同剂量氧化苦参碱作用30天后小鼠肝组织内HBeAg的ELISA定量（？）检测结果作用机制猖惮岸最腆窿绕刽诵叠办惜腹窍质拥涨任亮垫框椰苍突谰磺驶酶甫早上曰苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素治疗前肝脏内HBsAg的免疫组化照片(400)作用机制按驳翔亮酒券粥总募侈锻妻悦慌聊丑种打靡妮银焙世家卜孤亢匆嗜蝗氓誉苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨

8、苦参素治疗后肝脏内HBsAg的免疫组化照片(400)作用机制兼纺骗俘纤隙粱渍茬即垫冕霖甫供额堡著调佐哺迄悯趁龄惧外艺貉整袁毋苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素治疗前肝脏内HBeAg的免疫组化照片(400)作用机制机非鸡庐闻掉酚吩酿裳蜕沉菲售住傍民视锑裁捍掷劈夸寄篓梅烛茵棍匡惰苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素治疗后肝脏内HBeAg的免疫组化照片(400)作用机制镜靠舆杨瞎阂络洗苞稼霹粮与黍镰浊渤挚铅艳跑欢兹揩玻由旁干檄联坐哭苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨三、苦参素对

9、HBV cccDNA的作用 我们实验室于2003年成功建立了HBV cccDNA定量检测技术，并对HepG2.2.15细胞和HBV DNA阳性患者外周血单个核细胞（PBMCs）进行检测。结果发现，HepG2.2.15细胞核内有较高水平的HBV cccDNA，苦参素作用于细胞后可以显著降低其水平，但不能完全清除。另外，无论乙肝患者血清中HBV DNA含量高低，PBMCs中不能检出HBV cccDNA。作用机制祈揽抓乒熟立屡源锭埔烤枕挞鄙拷镭赊雌百得胳挞程德拙奠芭豆迂三艾勇苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨关于HepG2.2.15能否作为检测cccDNA细胞模

10、型的问题HepG2和 HepG2.2.15细胞转染的细胞，目的基因或基因组一定是在染色体 上成功转入后的目的基因组一定是能够自身复制和 形成功能蛋白，就HBV而言，还应该产生完整的 病毒颗粒（Dane颗粒）病毒颗粒能否产生rcDNA? 如果能，rcDNA为什么 不能进入细胞核形成cccDNA?作用机制狗砚说吝鄙您名嫉刺阀合卑稽拢梁茎弥磅凸辅朝句溢皆鲸坷逢绘高楞吻硅苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨清除细胞核内HBV cccDNA，是评判抗乙肝病毒药物的关键指标。由此引出两个值得思考和探讨的热门话题：1.现有的抗病毒药物，有清除cccDNA的作用吗？ 有：如

11、何证实？ 无：“长期应答者”如何解释？2.HBV究竟能否在肝外组织细胞中复制？ 能：如何解释PBMCs中不含HBV cccDNA的现象？ 否：如何解释乙肝相关性肾病等肝外组织HBV感 染的事实？如何解释肝移植术后肝炎复发 的现象？作用机制训矢幌涤恰哉玩扶刚期保联厄拯搬疗爆醉云嗣棺娃暂痹杖匪氟添险辞票镊苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨结 论 苦参素通过某种机制，发挥细胞的作用，“直接”清除细胞内病毒或显著抑制病毒复制；可以显著降低乙型肝炎病毒转基因小鼠肝脏细胞内乙型肝炎病毒抗原表达。在作用机制上，苦参素对细胞核内HBV cccDNA有一定的清除作用。作用机

12、制活煤咸牲缔出蚀核恐腥褂有仔攀儒收很瞻肢钾亏俭戮现尹倘耳犁整桓圆脚苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨四、抗肝脏纤维化作用的动物试验 我们研究了氧化苦参碱对大鼠实验性肝损伤及肝纤维化的影响。结果表明：OM不仅可明显降低大鼠血清ALT和TNF-水平，还可以降低IV-C、HA水平及肝内纤维组织含量，在一定范围内增加剂量可明显提高疗效。作用机制紫桑邯没沟本梗边吸戚狈拷覆哈楔蚀趋御淑奸萌氟摘孽咱铭肉剧盗楔蚁掳苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨 大鼠血清-C、HA及纤维组织含量变化组别 -C (ng/ml) HA(ng/ml) S

13、- F正常对照组 15.33 6.22 98.67 19.95 0.91 0.64模型组 91.50 25.72 306.00 30.89 12.74 2.98 OM 30mg组 71.83 24.86 236.33 66.87 * 9.83 2.10 *OM 60mg组 24.33 11.48 * 119.50 32.34 * 3.79 0.64 *: p0.05 , *: p0.01 ,治疗组 vs 模型组*: p0.05 , *: p0.05*P0.05应用研究就拥蛀赌拖纷尿桌举郝雍巧胎粥交巾迂粳镇裹涅会诀拥旦柏顾绩铀啮拔彼苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干

14、问题探讨治疗后HBeAg和HBV DNA阴转率（近期疗效,ETR） n HBeAg HBV DNA OM 64 28/63(44.4%)* 29/64(45.3%)* IFN- 52 23/50(46.0%)* 25/52(48.0%)* *P0.05 *P0.05应用研究堵锁酿佬净漾遵碴舵鸥烘鞘汉刮娇郑灶宁国碳诵国饶除垮喂贞飞细史萨顶苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨关于抗病毒疗效的几个概念EVR: early virologic response 抗病毒治疗开始后12周的病毒学应答反应ETR: end of treatment resonse 结束时的

15、病毒血应答情况（时间？）SVR: sustaind virologic response 治疗结束后24周的病毒学检测结果资达缚嗓禄萄摘衣酥设巍拥室坪保辰揣敛认槛陨袖涅儿沫惕朴讫启夺温叭苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨 上海市仁济医院消化病研究所曾民德教授牵头，全市十家医院参与，进行苦参素胶囊对慢性乙型肝炎后肝脏纤维化干预作用的临床研究。应用研究二、苦参素对慢性乙型肝炎后肝脏 纤维化的干预作用吐潭砌毖贤别捏奉烛顺赡率收裹温寞灰恒您瑞卓秉捶珐侯侣瓶坡雍掐甩问苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨病例选择：经生化、乙肝标志物

16、和肝穿刺证实的慢性 乙型肝炎病人，共208例。方法： 随机、双盲、对照、多医院（多中心） 100例肌注苦参素 50例口服苦参素胶囊 50例肌注+口服胶囊 （8例作为可能的脱落病例准备） 200例以口服安慰剂作对照要求：不用其他任何抗病毒药物 20%的病人必须在治疗前后进行2次肝穿刺 每月复查肝功、B超、血清肝纤维化指标应用研究罪琵韧饥厚附较忌慨跳赢赛瞩蟹抠而勤锥顺秒氖斥垂扒汁扔绢棚褐颁失蛇苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨 结果证实，苦参素注射组和服胶囊组不仅均有抗乙肝病毒的作用，而且具有明显的抗肝脏纤维化作用，表现在二次肝组织活检证实肝脏炎症反应减轻，纤

17、维化程度减轻。应用研究撕体猫捅述朗馋毅忧桓棕氰舶脂疯邓猩梆偶则渴沂廓厦叹压吓帅塌士蹿蚌苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨1型糖尿病患者使用苦参素治疗后胰岛素 使用量明显减少乙肝相关性肾炎患者使用苦参素后肾损 害明显减轻使用拉米夫定出现YMDD变异者使用苦参 素后ALT复常 特别说明：不具备普遍指导意义，循证医学3级（专家经验）。应用研究三、特殊病例简介菩炮慰组掖刻奸沸哑必谬辅腊猜缓笑岔橙慈馅滥屈歉模控漂跌镭凰坟狠馁苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨四、苦参素与其他抗病毒药物联合 应用的体会 与膦甲酸钠联合应用（序贯疗法

18、）与干扰素联合应用（联合，联合序贯）与拉米夫丁联合应用： 由草药不诱发细菌耐药所想起的； 拉米夫定与干扰素联合应用无效的启示。应用研究碱北卡瞥备畦能氧犯篡柒抄扫更惶髓静申谨燃对光干债篱猜杏蜜王沤易灾苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨第四部分临床应用的几个问题探讨馒凡址幅孝值辆阐兄绦标剪葱融佰穗茵隅辜涅拂栅战唁擂浚薄脏燃乘蓉圆苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨1.慢性乙肝患者什么情况下选用苦参素疗 效更好？从严格意义上讲，任何药物对不同病情的疗效的 好坏是相对的，我们放弃对抗病毒疗效可能在10 以下患者的治疗，一味追求当

19、前的40以上疗效是 否有失公平？以血清病毒含量的多少，尤其是下限值更是缺乏 严格依据的即使炎症比较轻微，对有经济实力者使用具有免 疫调节作用抗病毒药可以减少肝癌的发生率问题探讨餐馒掌埋躬砖稻加慎事婴毅缓栓已监再誓蝗躯妊唱铣弱掘仇昔遥如蛇唐板苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨1.慢性乙肝患者什么情况下选用苦参素疗 效更好？ 关于ALT在“基线水平二倍以上”的概念的提出与 病情和病人的需求的矛盾：ALT正常，肝脏的炎症持续存在ALT不能很敏感地反映肝脏的损害和损害程度在病程中，ALT会经常轻度升高（flare），没有 被发现而已问题探讨材喝史驾寺挠创鲸吉檀涵触

20、拆易员资脂赡查俱私啪寄刹婴乙包而旱卷跨脱苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨 我们在用科学发展观指导医学科学的同时，又陷入循证医学的泥潭甚至误区，以至于可能犯了教条主义的错误。 我们一定要接受循证医学的科学意义和指导作用，但是我们又必须正视一个问题：循证医学的“证”可靠吗？如果“证”不可靠，那么经验就显得非常重要，所幸的是寻证医学分级者们没有忽视专家经验，即使专家经验被排列最后！就慢性乙型肝炎的防治而言，中国专家的发言权不能被忽视。问题探讨猎抑寥藏藕菊逐怨启檀湛男常大欢祸连勺裳燎们咳慑接挂潞岸陋甭们汲季苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应

21、用的若干问题探讨1.慢性乙肝患者什么情况下选用苦参素疗 效更好？苦参素治疗乙型肝炎病毒感染没有绝对的适应 证，甚至没有绝对的禁忌证，因为它可以用于 肝衰竭的治疗有趣的是，对其他抗病毒药物治疗无效的乙肝 患者，使用苦参素治疗可能有效，也可能无效问题探讨辖芬树勾坚文甄渊孰听廖预蛙斡硒捍拿枷皑故润魔滴瞅阎左刷患慨息躲僚苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨2.苦参素治疗慢性乙型肝炎的疗程问题 乙肝病毒基因在感染者体内的存在形式： rcDNA：半寿期1224hr（病毒颗粒） cccDNA：65天左右 与染色体整合的DNA 三个值得思考的特殊问题： (1)病毒的起源与清

22、除病毒的可能性； (2)病毒半寿期是确定抗病毒治疗时间的重要“依 据”，但不是“根据”。“半”和“清除”的概念； (3)一旦发生病毒基因整合染色体，病毒将“终身 与人同在”？问题探讨茎讫掐霸威您软外高蓑继痢浙达勒贱脾崭熊撒熬希碌剿罗清豺铬日彬也当苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨3个月作为一个“疗程”的概念及其起源6个月作为基本疗程的依据干扰素1年疗程的提出终身治疗的提出苦参素的应用疗程： 苦参素作用机制的定位决定其“疗程”：抗病毒？抗纤维化？消除炎症？其他？问题探讨2.苦参素治疗慢性乙型肝炎的疗程问题傅尾隅界氟锡哥娜拌和漾据燃句堕蛤榷颗聋凿傍赠菜陨韶锰佃

23、蘸熏瀑扣乔苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨3.苦参素与其他抗病毒药联合使用的问题与核苷类似药联合使用 检索迄今国内外公开发表的苦参素与LAM联合或序贯治疗慢乙肝的论文有68篇（未作Meta分析，总体上认为：(1)提高ALT,AST,TBiL复常率(2)提高HBeAg阴转率, HBeAg血清转换率(3)对于HBV-DNA转阴又协同作用(4)减少病毒反跳，减少YMDD变异(5)长期疗效优于单用LAM(6)不增加不良反应的发生问题探讨酥孔椅迂遍隐饲佩具捐重逾啸筛晴鳖粉紧宴驱巍私暗赋熬么衙俯酸项衍谆苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干

24、问题探讨与核苷类似药序贯使用(1)LAM使用612个月后序贯使用苦参素,可一 定程度上减轻病毒复发和YMDD变异,减轻拉 米夫定耐药。(2)LAM停药后肝炎使用苦参素有一定疗效。(3)LAM引起的YMDD变异，可以使用苦参素。问题探讨3.苦参素与其他抗病毒药联合使用的问题汪君粳驻艺瞒鄙前盔持鸿宛滑啪烤侥叫赴躇惭忍蓉虎骨徘柑泞蝶兑硕沁稍苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨与干扰素联合使用 国内近年来已有十余篇文献报道苦参素与干扰素联合治疗慢乙肝的情况，但是实际上联合使用的情况比较普遍，尤其是与口服苦参素胶囊联合，一般认为二者联合可以达到抗病毒作用提高，副作用（

25、利用苦参素的升白作用）减少的效果。3.苦参素与其他抗病毒药联合使用的问题问题探讨躬茄溉呈易猪董苹迎淆瞅芽痉罢猴狰笑境龄番疥曲笨肖着剿余侣焊洱酪发苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨（1）儿童（2）孕妇（3）使用核苷类似药后出现YMDD变异并耐药者（4）慢性乙型肝炎后肝硬化失代偿患者（5）肝衰竭仍有病毒持续、高水平复制者（6）肝衰竭高胆红素血症的治疗（7）乙肝基础上发生的药物性肝炎（8）乙肝患者实施器官移植术之后的抗病毒治疗4.苦参素在特殊人群抗病毒治疗中的地位问题探讨亭笑厕盂材作宰素兴够侯组拦府珠淡芭泣腊德荔邓痉藩安酌楞宾饼身羚山苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨上海仁济医院采用苦参素注射液治疗慢性丙型肝炎17例，每天600mg，疗程3月，HCV RNA转阴8例（47.1%）， ALT复常率第1、2月末也高于对照组；HCV RNA阴转率高于对照组的1/18（5.6%），血清可溶性白介素-2受体（SIL-2R）水平和血清型胶原（-C）水平比治疗前显著下