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文档简介

1、中山大学中山眼科中心2019年住院医师规范化培训学员报名登记表姓名性别出生年月籍贯（照片）民族身高（CM)政治面貌婚姻状况最高学历情况学历专业毕业时间学位毕业学校导师姓名 培养方式统招 委培 定向计算机等级外语等级（分数）执业资格证有（种类： ） 无专业技术任职资格身份证号联系方式E-MAIL（常用）：特长手机： 固话：现在读学校/工作单位本人现住址家庭地址学习 经历起止年月按学历从高到低填写专业导师学习形式（请打“”）学 校学历学位 年 月 年 月全日制业余临床型科研型 年 月 年 月全日制业余临床型科研型 年 月 年 月全日制业余临床型科研型工作 经历起止年月工作单位岗位负责具体工作年 月

2、 年 月年 月 年 月年 月 年 月科研业绩情况基金批准年月批准部门项目名称经费排名备注文章杂志名称类别（SCI、中华或中国）发表年月论文题目影响因子排名文章类型备注注：只填写以第一作者在SCI或中华中国系列杂志发表的论文（已收录未发表的要注明）及主持的基金，请提交相关复印件。家庭成员姓名关 系工作单位及职务联系电话研究生期间已轮训科室临床科室： 辅助科室：自我评价本人对本报名表中填写内容真实性负责，如有虚假承担一切责任。 申请人签名： 年 月 日寄送纸质材料包括： = 1 * GB3 2019年眼科住院医师规范化培训培训报名表 = 2 * GB3 身份证复印件（正面和背面复印在同一页） = 3 * GB3 毕业证书复印件 = 4 * GB3 学位证复印件 = 5 * GB3 学生证复印件及成绩单（应届生需提供） = 6 * GB3 执业医师资格证复印件 = 7 * GB3 临床工作经历证明（减免培训年限者需提供） =

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