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文档简介
1、精神疾病的护理观察和记录心理卫生科 朱光影Contents护理观察护理记录意义 严密观察病情、及时掌握病情变化是护理工作的重要内容之一。 细致的观察和准确及时的记录，便于医护人员掌握患者的病情变化，适时地进行各项护理和治疗，避免意外事件的发生。1、观察的内容2、观察的方法3、观察的要求精神疾病的护理观察（一）1.观察的内容一般情况精神症状躯体情况治疗情况心理需求社会功能环境观察2、观察的方法（1）直接观察法（2）间接观察法是护理工作中最重要的、也是最常用的方法。可与患者直接接触，面对面交谈。获得的资料相对客观、真实、可靠。一般适用于意识相对清晰，交谈合作的患者。是从侧面观察患者独处或与人交往时
2、的精神活动表现。获得的资料是直接观察法的补充。适用于不肯暴露内心活动或思维内容、不合作、情绪激动的患者。3、观察的要求1、具有目的性、客观性捕捉重点信息予以记录，记录观察到的内容忌随意加入自己的猜测。2、观察要有整体性（1）对某一患者整体观察（2）对所有患者整体观察3、疾病不同阶段的观察（1）新入院患者（2）治疗初期（3）缓解期（4）恢复期4、在患者不知不觉中观察在治疗或护理过程中或与患者轻松的交谈中患者的表现比较真实交谈过程中禁止记录。（二） 护理记录 护理记录是医疗文件的重要组成部分，真实地记录了患者的病情，便于所有医护人员对患者病情的掌握，为医护人员修改完善医疗护理方案提供了依据。 同时也是作为护理质量检查与工作效果的评估依据，是患者出院后存档作为医疗文件的重要组成部分，也是医疗纠纷判定的主要依据。记录的方式与内容入院护理评估单入院后护理记录单住院护理评估单护理记录单出院护理评估单其 他 客观真实，不可随意杜撰，最好将患者的原话记录下来，尽量少用医学术语。 及时、准确、具体、简单、清晰地记录患者情况。 书写项目齐全，字迹清晰，不可涂改，书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保持原错别字清晰可见，将正确字写在上方并签
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