脑卒中的急诊救治课件

1、脑卒中的急诊救治急性脑卒中的急诊救治2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南脑卒中生存链 迅速的EMS急救服务派遣迅速的EMS系统转运，并事先通知接诊医院迅速的院内诊断和治疗迅速识别脑卒中警报征象，及时作出反应(译者：呼叫) 从院前急救到医院救治7个环节（7D）Detection(发现) Dispatch(派遣) Delivery(运送) Door(进门) (到达急诊科与紧急分诊) Data(资料) Decision(决策) Drug (给药)争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理是急诊工作者的职责。急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南1. 确认

2、可能脑卒中的体征-院前,现场或电话通讯会诊 注意:脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状一旦认为可能脑卒中,立即呼救 突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧；突然意识混淆，说话或理解困难，突然单眼或双眼视物模糊，突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失，原因不明的突然剧烈头痛 0分钟急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南2. 严格的EMS评估和及时作出反应*第1，2步应在10分钟内完成开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧进行院前脑卒中评估(推荐2种量表)确认患者尚属正常的最后时间运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，

3、带目击者，家属或保姆随行预先通知接诊医院在可能的情况下检测血糖关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72面瘫(请病人呲牙或微笑) 正常两侧面部运动对称 异常一侧面部运动不如对侧好上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒) 正常双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) 异常一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) 正常患者言语流利而且用词准确 异常患者吐词不清，用词错误，或不能言语关于急性脑卒中的急诊处理

4、2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS) 用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。 若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。 若各项为“否”，按常规治疗流程进行。 说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。项目 是 未知 否1年龄45岁 2无癫痫发作或癫痫意识不清病史? 3发病时间24小时 4平素患者不坐轮椅或不卧床? 5血糖在60-400mgdl 之间 6以下3项检查有明显左

5、右侧不对称 (必须单侧)? 对称 右侧弱 左侧弱 面部表情微笑痛苦时 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 无力 无力 上肢力量 下落 下落 快落 快落 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南3. 即刻总体评估和急救-急诊科评估气道，呼吸和循环状况；生命体征低氧时给氧建立静脉通路，采血标本检测血糖，必要时处理进行神经系统评估通知脑卒中小组预约急诊头部CT扫描做12导联心电图 10分钟关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南4. 立即由脑卒中小组或组织者进行评估5. 确认（CT检查）是否有脑出血患者既往史确认发作时间进行神经系统检查(NI

6、HSS或CNS) 分析CT结果25分钟关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 无出血 出血 否 是7. 请神经内科或神经外科会诊若无法处理考虑转诊6. 可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法纤溶疗法用前评估反复进行神经系统检查：神经系统异常是否迅速恢复至正常？ 8.是否可以使用纤溶疗法?10. 同患者或家属讨论风险受益比若接受- 给tPA 24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物 9.阿斯匹林11. 开始卒中常规治疗有条件可收入卒中单元检测血压检测神经系统状况，若恶化急查CT检测血糖，必要时处理开始支持治疗，治疗其它疾病45分钟60分钟卒中急救流程NINDS时段目标：

7、急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟60分钟2. EMS评估和及时反应4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描)1.院前-确认可能脑卒中的体征5. 确认是否有脑出血（CT读片）3.急诊科-即刻总体评估和急救6. 无出血-可能为缺血卒中7.有出血，专科会诊，手术？8. 是否可以溶栓？10. 是！溶栓知情交待-溶栓9. 否，给阿司匹林11. 开始卒中常规治疗常见急性脑卒中的类型缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血急性脑卒中-有效的治疗方法 按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是：卒中单元溶栓抗凝治疗抗

8、血小板治疗脑卒中患者的运送及目标 原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员）始终要注意维持生命体征稳定！医疗机构需做出快速反应。 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道)“急诊绿色通道”的涵义没有公认的“急诊绿色通”道定义急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺；急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议；急诊绿色通道必须以制度做保证；急诊绿色通道的建立必须符合医院的条件；急诊绿色通道的内容不能随意改动；急诊绿色通道只有相对性的，没有绝

9、对的急救绿色通道与时间延搁从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为 3 段：出现症状到呼叫急救院前急救（接听、启动、派遣、转运）院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院)脑卒中的院前处理及转运EMSS的作用城乡急救指挥调度中心（专家组支持）家庭单位社区急诊科卒中单元现场医院现代化急救的保障EMSSEMSS=院前急救+急诊科+监护病房？EMSS的核心是理念EMSS的理念来自社会需求和科学发展观EMSS由软件和硬件两部分组成EMSS硬件是前述的三大部门EMSS的软件是理念+流程+技术EMSS理念的载体是人EMSS必需有一个高级神经系统- -有权威的指挥中心专家组和信息网络救护车-

10、级别、装备和功能级别装备功能最简单的配备司机+担架工单纯转运最流行的配备司机+担架工+急救士转运+简单处理+基本生命支持比较理想的配备司机+担架工+急救医师+护士转运+病情评估+高级生命支持十分理想的配备ICU设备+高级急救医师+护师+无线通讯设备移动ICU院前急救人员在现场或救护车上应收集的信息 神经症状出现的时间 确定神经症状的性质 肢体或面部的无力 说话不清或异常语言 有意识障碍-格拉斯哥（Glasgow）评分 语言 眼运动 运动反应 近期患病、手术或外伤历史 近期用药史 EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识A 气道- 保持气道通畅 下列情况插管: 昏迷 通气不足 吸入

11、危险B 呼吸- 氧饱和度 (达不到90%者机械通气支持) - 使通气保持正常C 循环- 开放静脉通道,Ringer氏液或NS，不输葡萄糖 - ECG - BP查血糖除外低血糖血压不能偏低，除非极端情况治疗高颅压、发热、抽搐EMS 反应: 准备转运 CCSS 中国脑卒中专家共识应该具备或做到:卒中症状发生资料(时间, 进展, 危险因素)家属或保姆或目击者随同通知卒中单元/ER的接诊小组EMS 反应: 准备转运 CCSS 中国脑卒中专家共识不应该做的:对可疑病例不优先不必要的镇静轻易降低血压延误转移到卒中中心输入葡萄糖(除非有低血糖)容忍低氧和通气不足给大量液体忽略家庭成员 卒中单元/ER需要他们

12、到 达 急 诊 科急诊诊断及处理尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。 典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征。 神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。应排除其他系统疾病。急诊处理流程疑似脑卒中生命体征评估抢救生命体征不稳生命体征平稳脑CT/MRI扫描确诊脑卒中缺血性卒中发病220 mmHg或平均血压120 mmHg时,应给予降压治疗;一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110 mmHg 以下, 但不应低于160/100 mmHg。自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 200

13、7年成人自发性脑内出血治疗指南（1）如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降压，血压的监测频率为每5分钟一次（2）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压6080 mmHg（3）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mmHg或目标血压为160/90 mmHg），每隔15 min做一次临床复查自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发

14、性脑内出血治疗指南脑内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药注：NA：不适用；* ：因为有可能突然血压降低，依那普利的首次剂量应为0.625 mg药物静脉推注剂量持续滴注剂量拉贝洛尔尼卡地平艾司洛尔依那普利肼屈嗪硝普钠硝酸甘油每15 min，520 mg NA静脉推注负荷量250 g/kg静脉推注每小时1.255 mg*静脉推注每30 min 520 mgNANA2 mg/min（最大300 mg/d）515 mg/h25300 gkg-1min-1NA1.55 gkg-1min-10.110 gkg-1min-120400 g/min降低颅压保持良好的体位以避免静脉压迫；头抬高20-30；避免静

15、脉内输入低渗溶液；维持正常体温；维持正常血容量， （以上对于降低颅压都是有利的）对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次；对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压。血糖控制有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。 体温控制体温37.5应予治疗。高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗

16、急性脑卒中。 其他支持治疗病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。一般卒中病人需要每小时给75100ml生理盐水以维持正常血容量。对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用；不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。 急诊处理流程疑似脑卒中生命体征评估抢救生命体征不稳生命体征平稳脑CT/MRI扫描确诊脑卒中缺血性卒中发病36 小时无禁忌证者考虑溶栓治疗有指征者采用手术或介入治疗卒中单元或病房2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南院前处理及现场治疗 一级建议:启动911救援系统,加速卒中治疗,对卒中给予派遣

17、优先权;实施教育计划,提高公众对卒中的认识,促使更多患者在发病数小时内就诊并接受治疗;实施医师、护理人员及EMS人员教育计划;EMS人员对患者进行简要评估;使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表;建议EMS人员在现场即开始卒中治疗;以最快速度转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所。二级建议:在边远地区,电视医疗可提供有效的卒中专家治疗意见。2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南急诊评估和诊断一级建议:对疑似卒中患者采用组织化治疗策略,力求在患者到达60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查;推荐采用美国国

18、立卫生研究院卒中量表(NIHSS);建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查;合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X线检查;建议行心电图检查,因卒中患者常合并心脏病。2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南急诊评估和诊断三级建议:多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查;多数患者无需脑脊液检查,因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。 短暂性脑缺血发作（TIA） 定义:由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍；临床症状一般持续1015

19、分钟，多在1小时内，不超过24 小时；不遗留神经功能缺损症状和体征；结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。TIA 的发病机制 -过去的说法（1）微栓子学说（2）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血（3）血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA 的发病有关（4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIATIA 的特殊意义TIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群。一次TIA后1个月内发生卒中约4%8%，1年内约12%13%，5年内则达24%29%。TIA 患者发生卒中在第1 年内较一般人群高131

20、6倍，5年内也达7倍之多。 不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA 和伴有颈动脉狭窄的患者有70的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40%。椎基底动脉系统TIA 发生脑梗死的比例较少。相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIA 患者发生卒中的危险较低。评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗。 TIA 的认识及疑问 TIA与心绞痛有无相似?与急性冠脉综合征(ACS)相同的血管变化如果发生在颅内血管会有什么临床表现?血液黏度增高是TIA的根本病因吗?TIA是否脑血管造影适应症?急诊科TIA危险分层-能够做到万无一失吗？介入治疗能否改善TIA的预后?如何使TI

21、A后梗死发生率降低?高危TIA该怎么办？ACEI、ARB、他汀类对TIA有无益处？“A.B.C.D.E” 疗法是否适合于TIA？有关TIA的新观点、新看法24小时的TIA时限应该废弃；持续30 min至1 h的TIA应按卒中积极治疗；昔日诊断TIA的标准今日应作为卒中的超早期诊断条件；频繁发作的TIA也应积极溶栓治疗；1周内仅发作1次的TIA（30 min以内）可应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防。 急性缺血性脑血管综合征(acute ischemic cerebrovascular syndrome ,AICS)TIA 的传统定义与新定义均有其局限性。借鉴心脏科“急性冠状动脉综合征”这一概念,

22、Kidwell等提出了AICS 的概念,即急性发作的由局灶性脑或视网膜缺血所致的神经功能障碍,不必区分其为TIA 或脑梗死,均称为AICS。依据诊断的确定性,将AICS 分为4 级:确诊(difinite) AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS 和排除(not) AICS。这一概念综合了临床表现和缺血机制,避开了时间上的限定和对影像学依据的过度依赖,有助于缺血性卒中的治疗决策及二级预防。TIA的诊断 TIA 的临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3）持续时间短暂，一般1015 分钟，多在1 小时内，最长不超过24 小时；（4

23、）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5）多有反复发作的病史。 （6）TIA 的症状多种多样，取决于受累血管的分布。 （7）影像学特点TIA的诊断- TIA 的临床特征：颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA 引起。椎-基底

24、动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。TIA的诊断-辅助检查 辅助检查的目的：在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，寻找可改善的危险因素及判断预后。 头颅CT和MRI 头颅CT有助于排除与TIA 类似表现的颅内病变。头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI 进行筛查。 TIA的诊断-辅助检查 超声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超

25、声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 TIA的诊断-辅助检查 脑血管造影 （1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%1.0%。 （2）C

26、TA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。 TIA的诊断-辅助检查 其他检查 对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。 *临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查TIA在急诊科是常见的问题头晕、手麻等症状-脑供血不足？脑供血不足是什么病？怀疑TIA应该收住院？留观？转门

27、诊？确诊TIA都应该收入院？收谁？留谁？放谁？急诊科对TIA应该进行风险评估！一种识别TIA发作后早期脑卒中高危个体的简单评分法(ABCD评分)最高评分为6分， Lancet. 2005 Jul 2-8;366(9479):29-36.0分1分2分age (A)年龄 60 岁60 岁-blood pressure (B)血压正常范围收缩压140和/或舒张压90为-clinical features (C)临床特征言语正常肌力正常言语障碍但不伴无力单侧无力duration (D)症状持续时间 140/ 90 mmHg偏瘫伴口齿含糊单纯偏瘫单纯口齿含糊症状持续时间60 min2643 193416

28、933. 355. 124. 443. 6 20. 5 11. 51914166 3 1476 . 0 56. 064. 0 324. 12. 056. 0 3TIA的治疗 TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。TIA的治疗包括以下三个方面： 控制危险因素 药物治疗 介入和外科治疗TIA的急诊处理要点TIA属于缺血性脑卒中发展为脑梗死的概率很高！溶栓不一定要除外TIA !不典型的病人不能轻易“放走”用现有的知识和证据认真进行危险评估急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁目前推荐的评估手段是ABCD评分和影像学评估美国国立卒中学会2006短暂性脑缺血发作

29、治疗指南急诊临床评估 应设立可在TIA 2448 h内对患者进行快速评估的专科门急诊(证据级别: 4级) 。( 1) 初步医学评估的时间: 病程1周内的TIA应在就诊当天进行影像学检查, 如CT及CTA、MR及MRA, 需要时接受超声检查(证据级别: 3级) 。( 2) 未收住院的可疑TIA应在12h内接受急诊评估和检查(颅脑CT或MRI、心电图和颈动脉多普勒超声检查)。如果在急诊室未进行上述检查, 那么初步评估应在2448 h内进行。如果上述检查已进行且结果是阴性, 那么初步评估的时间可延长,最长可到7d (证据级别: 4级) 。(3) 在过去2周内发作的TIA但未住院治疗的患者, 应在24

30、48 h内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超声心动图等检查, 以确定缺血的原因和后续的预防性治疗措施(证据级别: 4级) 。美国国立卒中学会2006短暂性脑缺血发作治疗指南初步处理措施建议住院治疗初次TIA患者应在2448 h内住院治疗。这样, 如果症状反复, 便于进行早期溶栓治疗, 并实施二级预防。对于进行性TIA患者, 住院治疗同样好于急诊处理。无论治疗方案如何, 治疗速度都是关键。门急诊治疗者症状一旦反复, 应评估是否需立即送至医院治疗(证据级别: 4级) 。病程在1周以内的TIA患者应及时住院治疗。进行性TIA患者, 或者症状持续1h以上、颈内动脉狭窄超过50%且已引起症状、有潜

31、在心源性栓子(如房颤) 、血液存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为高危的患者, 一般建议住院治疗(证据级别: 4级) 。美国国立卒中学会2006短暂性脑缺血发作治疗指南内科治疗建议非心源性栓子所致TIA患者, 应立即给予长期抗血小板治疗, 以进行卒中及其他血管事件二级预防(证据级别: 1级) 。阿司匹林(50 mg/d) 和缓释双嘧达莫( 200 mg/次, 2次/d) 联合治疗可作为降低TIA 患者卒中危险的首选方法(证据级别: 1级) 。在预防心血管事件方面, 氯吡格雷可能比阿司匹林略有效(证据级别: 1级) 。口服抗凝药不建议用于治疗非心源性栓子所致TIA, 因为尚无确凿证据证明

32、, 口服抗凝药在维持国际化标准比值(INR) 于2.03.0方面优于抗血小板治疗, 且当INR在3.0以上时, 口服抗凝药治疗所致脑出血危险较高(证据级别: 1级) 。美国国立卒中学会2006短暂性脑缺血发作治疗指南内科治疗建议对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA的患者, 建议口服氯吡格雷(75 mg/d) 或联用阿司匹林(25 mg/次, 2次/d) 和缓释双嘧达莫( 200 mg/次, 2次/d) (证据级别: 3级) 。持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性) 患者若发生心源性栓子所致TIA, 应长期口服抗凝药,目标INR应控制在2.03.0。有禁忌证者用阿司匹林。

33、非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅在不能使用口服抗凝药时, 才建议使用阿司匹林(325 mg/d),对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷(75mg/d)(证据级别: 1级) 。抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者(证据级别: 1级) 脑梗死脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵塞密切相关。脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%80%。腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。在CT问世前很难确诊。特点是病灶多，且病变小而深，小的

34、病灶还不到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的。机理：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发生缺血性病变。特点：由于病变范围小，其临床表现多不明显或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容易被忽视的症状。发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方法与治疗脑血栓形成相近，但预后较好。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。大多数脑梗死是血栓引起的颅内动脉闭

35、塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。 已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。脑梗死 的治疗-溶栓治疗 我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。已进行3 个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。脑梗死 的

36、治疗-溶栓治疗 动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用重组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实。病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。脑梗死 的治疗-溶栓治疗 适应证 年龄1875 岁。 发病在6h以内。 脑功能损害的体征持续存在超过1 小

37、时，且比较严重（NIHSS 722分）。 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大手术；近1 周内不可压迫部位的动脉穿刺。 近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）。 血小板计数100，00

38、0/mm3，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。脑梗死 的治疗-溶栓治疗 溶栓药物治疗方法 尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。 r-tPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。脑梗死 的治疗 -溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1 次/15 min；随后6h内，1 次/30min；此后1 次/60 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高

39、、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂如拉贝洛尔、-受体阻滞剂如压宁定等。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。 脑梗死 的治疗 -溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林30

40、0mg/d，共10 天，以后改为维持量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。2005中国脑血管病防治指南脑梗死 的治疗-溶栓治疗 建 议：对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。 发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，

41、恢复期患者应禁用溶栓治疗。2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南早期诊断:脑及血管影像一级建议:在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;建议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的决策;脑CT或MRI等影像应由专业医师进行解读;动脉高密度征等CT征象与卒中预后较差相关;多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断。二级建议:无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗;动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测。三级建议:不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗;不能因血管影像学

42、检查延误3小时时间窗内急性缺血性卒中的治疗。2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南整体支持治疗和急性并发症的处理 一级建议:对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气;缺氧者应吸氧;发热者应明确原因并给予降温,乙酰氨基酚类药物具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未知;至少在卒中后24h内进行心电监护,及时发现房颤及其他严重的心律失常,以便及时干预;卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现前,应小心控制动脉高血压。对有其他治疗适应证的高血压患者,应严格控制血压;2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早

43、期治疗指南整体支持治疗和急性并发症的处理 一级建议:对适合溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压的患者不宜进行静脉rtPA溶栓;在新证据出现前,目前一致认为,血管再通治疗后应遵循以前的指南对血压进行管理;对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%,一般认为,当收缩压220 mmHg或平均血压120 mmHg时,应给予降压治疗;低血压者应积极寻找病因,可给予NS纠正低血容量、纠正心律失常以提高心脏输出量;合并低血

44、糖时应纠正至正常水平,同时避免血糖水平过高。 2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南整体支持治疗和急性并发症的处理二级建议:降压治疗中对药物的选择尚无相关证据,指南中建议的药物和剂量是基于专家共识制定的;一项临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的,故对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗;有证据显示卒中后24小时内持续高血糖(140 mg/dl)者预后较差,应严格降糖,当血糖140185 mg/dl时,即应开始胰岛素治疗;三级建议:无低氧血症者不需给氧;除继发于空气栓塞的卒中外,不建议高压氧治疗;诱导性低温治疗缺血性卒中的作用尚证

45、据不足。 2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南静脉内溶栓 一级建议:对适宜接受静脉内rtPA治疗者于起病3小时内给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg;除出血并发症外,应意识到血管性水肿可导致部分性气道阻塞。二级建议:开始rtPA治疗前评价血压的稳定性;同时发生癫痫者,只要医师确信神经功能障碍继发于卒中,仍可能适合rtPA治疗。三级建议:不建议静脉内给予链激酶进行溶栓;不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗。 2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南动脉内溶栓 一级建议:大脑中动脉闭塞70 mm

46、Hg（a类，证据水平B）。（2）有证据表明，卒中后最初24h内持续高血糖（140 mg/dl）预示结局不良。因此人们普遍认同，急性卒中的高血糖应当治疗。缺血性卒中指南中建议血糖浓度高时（185 mg/dl并可能在140 mg/dl时）,可开始胰岛素治疗，与其他急性疾病伴随的高血糖治疗方法相似。在脑内出血中使用这些指南也是合理的。目前进行的研究将阐明卒中后高血糖治疗的准则（a类，证据水平C）。2007年成人自发性脑内出血治疗指南初期内科治疗的建议II类（3）在正在进行的脑内出血血压干预的临床试验完成前，医师必须根据目前不完整的证据控制血压。（a，C）。（4）一项II期试验显示，有望在起病后最初3

47、4 h内使用rFVIIa延缓出血进展。不过，在推荐将其用于临床试验之外的脑内出血患者之前，其有效性和安全性有待III期试验的证实（b，B）。（5）脑叶出血者在发病后立即短期预防性应用抗癫药，可能降低其早期痫性发作的风险（b，C）。2007成人自发性脑内出血治疗指南手术方法的建议类（1）小脑出血3cm者，如神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血（,B）。类（1）虽然在发病后72h内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块和减少死亡风险，但是再出血更为常见，功能结局没有改善；因此，它的有用性还不能确定（b，B）。（2）尽管理论上吸引人，但用各种机械装置和/或内镜

48、进行的微创血凝块抽吸仍然有待临床试验的进一步检验；所以，目前其有用性还不能确定（b，B）。（3）脑叶血块距离脑表面1cm者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑内出血（b，B）。类（1）不建议在发病96h内用标准开颅术常规清除幕上脑内出血（，A）。2007成人自发性脑内出血治疗指南手术时机的建议类 目前没有明确的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率。12 h内手术清除，特别是用创伤小的方法时，有更多的支持证据。但是在这个时间窗内接受治疗的患者数目太少（b，B）。超早期开颅术可能使再出血的风险加大（b，B）。类 用开颅术延期清除出血的作用非常有限。深部出血的昏迷患者，用开颅术清除脑内出血可

49、能使结局更差，不建议采用（，A）。减压性开颅术的建议类 由于数据太少，目前还不能评价减压性开颅术在改善脑内出血结局方面的作用（b，C）。2007成人自发性脑内出血治疗指南撤离技术支持的建议类 在ICH发病24 h内，要认真考虑积极全面的治疗，推迟新的DNR医嘱（b，B）。 患者发病前有DNR医嘱的，不包含在此建议之内。患者在DNR状态下时，医师和护士仍然要给予患者适当的内外科治疗，只有当患者心肺功能停止时才能执行DNR医嘱。2007成人自发性脑内出血治疗指南预防复发性脑内出血的建议类（1）在非急性期内治疗高血压是减少ICH风险最重要的措施，可能对于复发性ICH也是如此（类，证据水平A）。（2）

50、吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑内出血的危险因素。为预防脑内出血复发，建议停止这些行为（类，证据水平B） 蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言；年发病率为520/10 万；常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 蛛网膜下腔出血建 议： （1）有条件的医疗单位，SAH 患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。 （2）SAH 的诊断检查首选颅脑

51、CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。 （3）临床表现典型，而CT 无出血征象，可谨慎腰穿CSF 检查，以获得确诊。 蛛网膜下腔出血建 议： （4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA 检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA 或CTA。 （5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。 （6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。 辛辛那提院前卒中量表面部下垂 正常：两侧面部运动对称 异常：侧面部运动不如另一侧上肢漂移 正常：两上肢运动一致

52、或完全不能活动 异常：侧上肢不能活动，或与另一侧肢体相比有向下漂移言语 正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲洛杉矶院前卒中筛查最后一次知道患者无症状的时间, 日期：_； 时间：_筛查标准 是 不祥 否年龄45 岁 是 不祥 否无痫性发作或癫痫史 是 不祥 否症状发生时间24 h 是 不祥 否发病前，患者未卧床或依赖轮椅 是 不祥 否血糖在60400 mg/dl（3.322.2 mmol/L） 是 不祥 否以下三项检查有明显左右不对称 是 不祥 否查体微笑呲牙 正常 右侧低垂 左侧低垂握力 正常 右侧力弱 左侧力弱 不能抓握 不能抓握臂力 正常 右侧漂移 左侧漂移 右侧落

53、下 左侧落下美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)检查评分1a意识水平: 即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。0清醒，反应敏锐1嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应1b 意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不

54、能说话者（非失语所致）记1分。0都正确1正确回答一个2两个都不正确或不能说1c 意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。0都正确1正确完成一个2都不正确美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)检查评分2凝视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球恻视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（、），记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视

55、觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。0正常1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2 被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3 视野: 用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼。若人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11。0无视野缺失1部分偏盲2完全偏盲 3双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4 面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。

56、对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。0正常1最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)检查评分5上肢运动 上肢伸展：坐位90，位卧45。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。0上肢于要求位置坚持10秒，无下落1 上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2能对

57、抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90或位卧45，较快下落到床上3不能抗重力，上肢快速下落4无运动9截肢或关节融合，解释：5a 左上肢5b 右上肢6 下肢运动 下肢卧位抬高30，坚持5秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。0于要求位置坚持5秒，不下落1在5秒末下落，不撞击床25秒内较快下落到床上，但可抗重力3快速落下，不能抗重力4无运动9截肢或关节融合，解释：6a 左下肢 6b 右下肢美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)检查评分7共济失调：目的是发现双侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺

58、损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。0没有共济失调1一侧肢体有2两侧肢体均有如有共济失调：左上肢 1是 2否9截肢或关节融合，解释：右上肢 1是 2否9截肢或关节融合，解释：左下肢 1是 2否9截肢或关节融合，解释：右下肢 1是 2否9截肢或关节融合，解释：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)检查评分8感觉：用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不

59、包括手）、下肢、躯干、面部。严重或完全的感觉缺失，记2分。昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人（1a3）记2分。0正常，没有感觉缺失1轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉2严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉9语言命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读所列的句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人（1a3），3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。0正常，无失语1轻到中度：流利程度和

60、理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。2严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。 3哑或完全失语，不能讲或不能理解美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)检查评分10构音障碍：不要告诉病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。0正常1轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解2言语不清，不能被理解9气管插管或其他物理障碍，解释：11忽视症：若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常。若病人失语