外科学课件：围手术期处理

1、围手术期处理Perioperative management术前准备Preoperative preparation 手术分类（时限） 1急症手术：最短的时间内进行必要的准备，例如 外伤性肠破裂；争分夺秒地进行紧急 手术，例如胸、腹腔内大血管破裂 2限期手术：尽可能短的时间内做好术前准备，如 各种恶性肿瘤根治术 3择期手术：充分的术前准备，如一般的良性肿瘤 切除术、无并发症的疝手术1.心理准备 使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗，取得病人的信任和同意。一般准备一般准备2.生理准备（1） 适应性锻炼（2） 输血和补液（3） 预防感染（4） 热量、蛋白质 和维生素（5） 胃肠道准备（6） 其他

2、预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创伤大的手术开放性创伤癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术脏器移植术特殊准备1营养不良： （malnutrition）2脑血管病：（cerebrovascular disease） 脑卒中推迟26周特殊准备3心血管病 （cardiovasular disease）心衰：纠正后34周可手术心肌梗塞：在严密监护下（6个月以上无心绞痛发作者）可手术。急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。冠心病：易心搏骤停，需注意。术中监护。高血压 160/100mmHg以下， 不必特殊处理180/100mmHg以上 选用合适降压药物，

3、但不要求降至正常Goldman指数 -量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症临床所见得分临床所见得分第二心音奔马律或静脉压升高11年龄70岁5心肌梗死发病5个室性早搏/min7胸腔、腹腔、主动脉手术3最近心电图有非窦性节律或心房期前收缩7显著主动脉瓣狭窄3总的医疗条件差305分 询问病史&体格检查PLT7.5109/L神经系统手术，PLT应10109/L脾亢、免疫引起血小板破坏，不建议输注PLT8.下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis）危险因素包括： 年龄40岁 肥胖 血栓形成病史 静脉曲张 吸烟 大手术 长时间全身麻醉 血液学异常*预防性使用低分子肝素钠，间断气

4、袋加压下肢 和口服华法令。9.肝疾病（liver disease） 轻度损害不影响手术 较严重必须严格保肝 严重损害一般不宜任何手术 急性肝炎急症抢救10.肾上腺皮质功能不全（ Adrenal insufficiency ）术前2日，氢化可的松100mg/日手术当日，氢化可的松300mg术中、术后依应激反应 （低血压）调节 术后处理Postoperative management 手术后期从病理生理角度看，是由组织分解期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，由负氮平衡转为正氮平衡的过程，最后脂肪积存，体重增加，恢复健康。（一）常规处理术后医嘱监测静脉输液管道及引流（二）卧位 （positio

5、ning）全麻未醒： 平卧，头偏向一侧 蛛网膜下腔麻醉： 去枕平卧12h颅脑手术： 1530度，头高脚低斜坡卧位颈、胸手术： 高半坐卧位腹部手术： 低半坐位或斜坡卧位脊柱、臀部手术： 俯卧或仰卧位休克：下肢15 20度 头部、躯干20 30度（三）各种不适的处理1.疼痛： 呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化2.呃逆 神经中枢或膈神经受刺激暂时、轻压眶上缘，CO2，抽吸 积气、积液，镇静、解痉剂。顽固性注意膈下感染 无明显原因，膈神经封闭。3.恶心、呕吐 常因麻醉反应所致 其他：颅内压增高、糖尿病酸中毒尿毒症、低钾或低钠血症。 腹部手术后反复呕吐，大多是胃动力障碍（胃瘫），也可能是急性胃扩张或肠

6、梗阻（三）各种不适的处理（三）各种不适的处理4.腹胀 手术刺激腹膜、胃肠功能受抑制 持续胃肠减压、低压灌肠5.尿潴留 下腹部热敷、止痛， 必要时留置导尿胃肠蠕动减弱 小肠影响较小，胃恢复较慢， 右结肠约48小时，左结肠72小时（四）胃肠道胃肠减压，至胃肠蠕动恢复（肠鸣音或排气）引流应进行重力（体位）引流空肠营养管术后第2天滴入营养液（五）活动 （movement）原则： 早期离床，减少合并症（肺、血栓、尿潴留、腹胀），但根据病人手术大小，耐受程度，病情轻重而异。（六）缝线拆除（一）拆除缝线时间： 1头、面、颈：45天 2下腹、会阴：67天 3胸、背、上腹、臀：79天 4四肢：1012天 5减张

7、缝线：14天 年老、营养不良者 可延迟拆线时间 6.电刀切口，延长1-2天。切口分类清洁切口“”： 甲状腺可能污染切口“”： 胃污染切口“”： 阑尾穿孔、肠坏死愈合等级甲级愈合“甲”乙级愈合“乙”丙级愈合“丙”（七）饮食和输液 （diet & infusion）胸、腹部手术或危重病人 禁食至胃肠功能恢复2.其他病人完全苏醒、恶心 呕吐反应消失后，进流食3.大手术后禁食时间长，应 给与肠外营养支持4.患者进食后，摄入水分、 热量不足，应静脉适当补充术后并发症的防治Prevention of postoperative complications （一）术后出血(Hemorrhage)心搏过速，血

8、压下降，尿量减少，外周血管收缩*血细胞比容在46小时 无显著变化（二）术后发热与低体温1.发热(Fever) (早)非感染性发热：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒 (晚) 感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎2.低体温(Hypothermia)（三）呼吸系统(Respiratory System)1.肺膨胀不全(atelectasis) 48小时2.术后肺炎(pneumonia) G -杆菌3.肺脂肪栓塞(fat embolism) 1272小时 （四）术后感染(Infection)1.腹腔脓肿和腹膜炎(abdominal absc

9、ess and peritonitis) 发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加2.真菌感染(fungus infection)二重感染（Superinfection）（五）切口并发症1.血肿、积血和血凝块(hematoma)2.血清肿(seroma)3.伤口裂开(wound dehiscence) 营养不良 缝合技术有缺陷 内部压力增高4.切口感染(wound infection)预防切口裂开（腹部）纠正贫血、低蛋白、营养不良 全层腹壁减张缝线避免强行缝合，组织撕裂及时处理腹胀减轻骤然增加的腹内压力适当的腹部加压包扎（六）泌尿系统(Urinary system)1.尿潴留(urinary retention) 老年病人、盆腔手术、会阴部 手术或蛛网膜下隙麻醉、切口疼痛、不习惯床上排尿2.泌尿道感染(urinary infection) 急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛和排尿困难 急性肾盂肾炎：高