肠外营养PN输注方法：配置与即用型课件

1、各位同道：您们好！ 肠外营养在临床应用的价值、输注方法的进展、混合配置与即用型肠外营养的比较 北京协和医院 肠外肠内营养中心 王秀荣讲课原因.1.多年的临床观察、研究的感受2.误区: 单输脂肪、氨基酸就是给营养3.输注方式错误、流速、 影响疗效、 出现并发症4.延长住院时间、费用增高、体现不出医疗水平肠外/肠内营养领域,是医学发展的新学科目前已介入到多科室不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管）和住院费用。*入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者50%，早实施营养疗法有助于减少费用，缩短住院日，Tucker研究证实了这一点。*营养小组的存在是营养疗法成功的基础。*Is

2、abel Correia,MD,Ph D中国临床营养杂志 2019 ，12（增刊）21%临床营养的新概念临床营养肠外营养中心静脉，包括PICC 周围静(Itima 软针)肠内营养作用治疗 肠瘘 痊愈支持 减少手术complication要素型非要素型疾病特异型组件型 天然饮食途径 内 容1.临床营养的新概念，名词解释 2.肠外营养在我院的进展3.制定配方原则4.营养液输注技术的进展5.国外营养液输注的新进展 经静脉补充的小分子营养素 称之为：肠外营养 人工胃肠什么是肠外营养？建立营养支持组(Nutrition Support Service, NSS)(Nutrition Support Te

3、am,NST)的重要意义 美国7080 年代NSS(NST)迅速增长，1976年有跨学科学会 83年已有521家医院有NSS(NST) 蒋朱明老师1982年在哈佛进修主要在NSS的营养实验室 90年后美国500张床以上的医院均有NSS(NST)。 NSS(NST)人员组成：营养师、护士和药剂师60% 外科医生占20%， 内科医生占20% 对营养问题的正确理解是：研究不同疾病状态下，什么样的底物被破坏？应当补充什么底物？ 补充多少？营养学作者Lust的话：肠外营养在我院的进展 60年代时应用水解蛋白，中心静脉 70年代中,使用葡萄糖瓶均匀配置的方法输液； 80年代初应用混合配置技术(All-in

4、-One) ; 90年代研究谷氨酰胺和重组生长激素在体内的作用， 并研究营养素分子水平与肠道粘膜。 2019年引进进口即用型PN肠外营养的基本原理及名词解释肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入。肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。19711975年间曾用过“静脉高营养”一词，1975年后认识到营养过高和营养不足同样对病人有害，应该用“肠外营养”一词。肠外营养液配方成分1. Fa t ( 20% MCT/LCT 、10% MCT/LCT, 30%、20%、 10% )2. CHO(50%, 10%, 5%)3

5、. AA( 平衡 11.4%,8.5%, 5%,肝病用 10%安平、肝用 8%, 肾用4.26%)4. 电解质（K,Na, Cl）5. 微量元素（安达美）6. 多种维生素（水乐维他，维他利匹特）特殊矿物质（钙，镁，磷）8. CHO+ AACHO+ AA + Fa t特殊营养素谷胺酰氨、W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等 肠外营养和肠内营养制剂展览脏器功能正常时基本营养液的入量水入量：40-60ml/kg/d;热卡：CV 20-35卡/kg/d， PV 15-20卡/kg/d; Fat 40%50%，CHO 60-50%;蛋白质 ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d其它：电解质，微量元

6、素，维生素，钙，磷等， 大于一周适量补充谷氨酰胺。姓名_ 性别 _ 年龄_ 病历号_ 病房_ 床位 _诊断 _ 总液量 _ml/袋 输液速度_ 滴/分 葡萄糖_克 脂肪_ 克 氨基酸_克 氯化钾_克 氯化钠_ 克 5% 葡萄糖盐 _ ml 5 %葡萄糖 _ ml 水乐维他 _ 瓶50%葡萄糖 _ ml 10 %葡萄糖 _ ml 维他利匹特_ml20%力保肪宁 (250 ml /瓶) _ ml 10%氯化钠 _ ml 格利福斯 _ ml 20%力保肪宁(100 ml/瓶) _ ml 谷氨酸钾 _ ml 25%硫酸镁 _ ml 30%英脱利匹特(250 ml/瓶) _ ml 谷氨酸钠 _ ml 1

7、0%硫酸镁 _ ml 20%英脱利匹特(250ml/瓶) _ ml 10%葡萄糖酸钙_ml 潘南金 _ ml 10%中长链脂肪(500 ml/瓶) _ ml 15%氯化钾 _ml 安达美 _ ml20%力能(250ml/瓶) _ml 8.5%乐凡命 (250 ml /瓶) _ _ ml 20%力太(100 ml /瓶) _ ml 其它_ _ 5.5 %肾病氨基酸(250 ml /瓶) _ ml 其它_ _ 8%肝安 (250 ml /瓶) _ ml无菌配制室电话6039 医生签字_ 配制人_ 2019年第7版北京协和医院肠外营养配制中心专用配方表 配制日期_使用日期肝、肾、脂功能正常 ，这是医

8、学发展趋势。医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分。要让护士操作方便，目的是减少污染。不能追求过高的营养，避免肝肾功能损坏。制定配方原则首选即用型PN各种脏器疾病营养需求的配方设计原则：根据生化指标结果及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径肺衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖：脂比，特殊营养物质营养支持、治疗的作用、目的如何体现医疗治疗水平的提高？证据：降低死亡率，减少complication, cost, hospital stay.营养不良患者接受营养支持，可能减少医疗费用、可能降

9、低院内感染的发生率；“短肠患者”接受营养支持提高生存质量。住院病人的营养不良分布情况（英国） 普通内科46%； 呼吸科45%； 外科27%； 老年人43%。 中国营养不良风险调查基本一致营养不良易增加医院内感染 肺炎 菌血症 败血症 肠炎 泌尿系感染 伤口不愈合营养不良的程度与并发症的关系并发症的发生率造成医药费、护理费用的增加轻度-并发症高于正常人2.6倍，中度-并发症高于正常人3.4倍，治疗费用与营养不良的程度成正比 营养液输注技术的进展 70年代前，输液是开放输入Venous内； 70年代，配置瓶装营养液均匀输入venous内； 80年代中-90年代末手工混合配制AIO,同时使用终 端滤

10、器，用于预防感染。 90年代末电脑混合机器配制AIO。 2019年即用型PN。 上腔 中心静脉 下腔 输液途径： 外周静脉根据患者病情需要选择PICC 上腔X单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响病人AA这种输液方法CHO & AA没有混合、 疗效差！XAA糖病人这种输液方法CHO & AA没有混合、 疗效差！XAA软包装 糖病人X单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！FAT病人这种输液方法易出现意外X病人 糖FAT这种输液方法CHO & AA没有混合 疗效差！X软包装 糖病人FAT这种输液方法易出现危险X脂肪过度= “超载”20%Fat+ 20%Fat10%Fat+ 10%Fat都是错病人30FAT30F

11、ATX脂肪乳剂输注过量造成的后果1. 脂肪超载综合征：发热，急性胃肠溃疡，血小板聚积，溶血或自身免疫性贫血。2. 脂肪廓清障碍：前列腺素增加 肺气体交换障碍，肺泡co2排出下降。海兰组织细胞综合征是一种新的肠外营养并发症。 按不同的速度同时输入用三通接病人静脉8-12 hr4-7 hr3-5 hr复杂、麻烦要用输液泵可能有并发症病人软包装 糖FATAA英国的大医院到 2019年已全部使用 AIO；配方个体化和商业化-即用型（RTU）；2019年有80%的成人患者 PN， 需用“即用型” 配方；EVA 袋替代 PVC 袋，使营养液稳定性更好；方向：Ready to use(RTU)或 医院 GM

12、P 配置。保证质量和药物的稳定性国外营养液输注的新进展 Mixing Room即用型-卡文 混合配制液 区别比较层流房间洁净台内配制营养液的方法CHOAAFat混合液维他利匹特 水乐维他电解质微量元素PCHOCa这种输液方法不对X病人软包装 糖混合所有营养基质蛋白这种输液方法是最好的软包装 糖混合所有营养基质病人软包装 糖混合所有营养基质病人糖尿病患者输注方法RI-泵三通软包装 糖混合所有营养基质病人特殊及免疫功能低下者输注方法使用终端滤器终端滤器泵滤 器 的 作 用 阻挡细菌通过 滤除各种微粒 避免空气栓塞 避免因输液造成的肺栓塞 Normal Filter MembraneParticles on Filter MembraneFungi on Filter Membrane不需配制，避免污染；营养相对完全；运输方便，减少工作量；便于家庭静脉营养使用。卡文的优点卡文-两个剂型的用法1440ml :体重轻、部分补充1920ml :大体重、全量补充卡文的量给出补充其它液体的空间，如：胶体、糖盐、输血等卡文-两个剂型一周以上的用法CHOAAFAT 维他利匹特+水乐维他 1支 2瓶挤压后再加入微量元素营养液的 即用型 (卡文)与混合配置营养液的区别 卡文 混合配置专职人 - 需要时间 短 长污染 - 易出现操作者外