健康评估记录课件

1、健康评估第八章 健康评估记录鄂尔多斯应用技术学院 杨旭红第八章 健康评估记录鄂尔多斯应用技术学院 杨旭红学习目标掌握健康评估记录的基本要求；健康评估记录首页的内容和书写格式。熟悉护理计划单、一般患者记录单、危重患者护理单的内容和书写格式。了解健康评估记录的意义；出院评估单的内容和书写格式。学会健康评估记录首页的书写。具有正确收集资料，与病人进行良好沟通的能力。 健康评估记录书写的意义及基本要求健康评估记录的格式与内容一二学习内容是护士为被评估者解决健康问题、提供护理服务全过程的记录，是临床护理工作的重要组成部分。健康评估记录的概念指导临床护理实践评价临床护理质量为护理教学与科研提供资料提供法律

2、依据健康评估记录书写的意义7/31/20228按规定书写健康评估记录书写的基本要求及时完成内容要真实全面用词准确、描述精炼字迹要工整、清晰9文字入院病人护理评估表文字文字文字文字健康评估记录的格式与内容护理计划单护理记录健康教育计划10一般资料、护理病史、护理体检、辅助检查结果、初步护理诊断一般要求在病人入院后24小时内完成。概念1234入院病人护理评估表内容时间要求是病人入院后由责任护士或值班护士首次进行的系统健康评估记录。护理计划单是护士根据护理程序为病人在其住院期间所制定的全面的、个体化的护理计划及效果评价的系统记录。7/31/202212一般病人的护理记录护理记录危重病人护理记录手术护

3、理记录出院评估单概念是指除危重、抢救、手术、特殊治疗需严密监护的住院病人。分类PIO护理记录一般护理记录一般病人的护理记录一般护理记录危重病人护理记录是指护士根据医嘱和健康状况对危重病人住院期间护理过程的客观记录。日期时间生命体征氧饱和度%入量（ml）出量（ml）病情及处理签名TP次/分R次/分BPmmHg饮入量备入液量输入液量尿量大便科室 病室 床号 姓名 年龄 住院号 危重病人护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录手术护理记录姓名：李响 性别：男 年龄：45 体重：78kg 血型：O药物过敏史：无麻醉方法：硬膜外 手术体位：

4、仰卧位 术前皮肤：良好术前诊断：甲状腺腺瘤手术名称：甲状腺腺瘤摘除术术前检查肝炎全套：（-）抗-HCV：（-）抗-HIV：（-）RPR：无器械名称术前术后器械名称术前 术后器械名称术前术后剪刀刀柄刀片出院评估单（一）健康教育（始于入院）1病人对所患疾病的防治知识： 有 无2卫生习惯和科学的饮食起居知识： 有 无3病人对现存或潜在的健康问题的认识： 有 无（二 ）护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题） （三）评价（由护士长全面了解情况后负责评价）1病人评价： 优 良 中 差2整体护理效果评价： 优 良 中 差 护士长签名： 护士签名： 年 月 日健康教育计划教育内容宣教日期及签名评价部分

5、掌握完全掌握评价者介绍主管医生、专业护士、住院环境病房管理要求、房间整洁、通风的意义纯母乳喂养概念、时间、母婴同室的意义母乳喂养的优点按需哺乳的概念哺乳的体位及正确姿势新生儿正确的含接姿势正确的挤奶手法乳汁不足的原因防止奶水不足的原因乳房肿胀、疼痛的原因术后饮食、卧位、早下地活动的意义新生儿黄疸的原因、消退时间、处理方法卡介苗、乙肝疫苗接种知识婴儿沐浴的程序、注意事项新生儿脐部、皮肤护理知识出院带药的目的、用法随访的时间、目的避孕知识产后复查的时间、目的思考题1. 新病人入院，完成健康评估记录首页书写时间为入院后A. 4h内 B.8h内 C.12h内 D.24h内 E. 36h内2. 因抢救急、危患者，未能及时书写病历时，护士应在抢救结束后据实补充记录并加以说明的时间是 A. 4h内