神经源性膀胱处理课件

1、神经源性膀胱的处理湖南博爱康复医院一病区 陈燕华神经源性膀胱定义：控制膀胱的中枢或周围神经损伤而导致的排尿功能障碍。中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现为反射性膀胱。外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为无抑制性膀胱。下尿道解剖 下尿道排尿与排尿控制的外周局部主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。 尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内

2、压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。 下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配：交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调 副交感神经副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。 交感神经来自脊髓T11L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈

3、平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。 躯体神经主要由第24骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。 中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。中枢排尿反射脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。 膀胱功能检测手段超声波检查尿流动力学12寻求简易动态监测方法20

4、05年 励建安教授与国际学术交流 “简易膀胱容量压力测定技术 13记录指标剩余尿量充盈过程中的感觉最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛充盈期膀胱内压力变化膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化漏尿点膀胱内压力14平安容量是关键对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱平安容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱平安容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。神经源性膀胱的分型 1) 逼尿肌过度活泼+括约肌过度活泼2) 逼尿肌缓和+括约肌缓和3) 逼尿肌缓和+括约肌过度活泼4) 逼尿肌过度活泼+括约肌缓和 1 2 3 4膀胱处理制

5、度：定时定量饮水，定时排尿药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗括约肌痉挛药、 受体冲动剂等奥昔布宁、乌拉坦碱、特拉唑嗪、管通导尿：间歇导尿、保存导尿、耻骨上造瘘行为治疗： 膀胱训练技术：耻骨上叩击、触摸 手法挤压技术 盆底肌训练技术 肛门牵拉技术电刺激技术手术失禁膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起) 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降 潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起) 流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活泼(括约肌或假性括约肌协调不良) 失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌

6、活动下降 治疗目标控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以防止异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、局部反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原那么：促进膀胱贮尿和彻底排空。 抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。神经阻断或选择性骶神经根切断。行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔天排尿间隔时间增加105分钟，直

7、至合理的间隔时间为止。增加膀胱出口阻力使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。生物反响、有规律排尿刺激等行为治疗。 其它抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术潴留型障碍相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及局部反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原那么：促进膀胱排空。 增加膀胱内压与促进膀胱收缩行为治疗：目的为保持规律

8、的排尿；减少剩余尿量50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。手法中以坐位、站位排尿较为有利。增加膀胱内压与促进膀胱收缩药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。支持治疗：间歇或留置导尿管。电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。减低膀胱出口阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。尿道外括约肌：尿道扩张、阴

9、神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen。 间歇性导尿每小时导尿一次，或据摄入量定。膀胱容量300500ml，配合饮水控制。剩余尿少于80ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。 保存导尿抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决那么仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。注意：防止尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁防止牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管手术尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代

10、膀胱。 菌尿常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。65岁以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无病症菌尿。无病症者不需抗生素预防治疗。脓尿约96%伴随感染病症显微镜观察10个白细胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍。治疗明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素通常接受天治疗程序。有高热、脱水或自主神经反射失常者那么治疗更要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补液并给予广谱抗生素如氨苄青霉素等。上尿路感染明显发热还需

11、考虑上泌尿系感染如肾盂肾炎。治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。 改进膀胱冲洗法脊髓损伤患者感觉丧失，病症表现不明显，泌尿系感染的正确判断。采用生理盐水50ml，冲洗20次的改进膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。 清洁导尿技术清洁导尿间歇导尿，指由非医务人员患者、亲属或陪护者进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。 适应证

12、不能自主排尿或自主排尿不充分剩余尿80100 ml的脊髓损伤或其他神经瘫痪。神志清楚并主动配合。 禁忌证尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。患者神志不清或不配合。接受大量输液。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。前列腺显著肥大或肿瘤。操作程序0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液新洁尔灭等清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者可以为患者或陪护者双手。手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以防止尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油例如石蜡油以减小插入阻力。操作技术续导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用

13、清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。 使用频率如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；如能局部排尿，使用频率12次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右生理性膀胱容量为宜。剩余尿80100 ml时停止清洁导尿。本卷须知患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以防止尿道损伤。膀胱控制训练适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制

14、障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否那么可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。禁忌证神志不清，或无法配合治疗。膀胱或尿路严重感染。严重前列腺肥大或肿瘤。膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌肛门括约肌，每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。 肛门牵拉技术肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力排尿反射训练发现或诱发“触发点，促进反射性排尿。常见“触发点：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，防止重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。 代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。 代偿性排尿训练Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部脐下方，逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，防止使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。 饮水方案每日的液体摄入量应严格控制在2000ml以内，约为15001800ml，