心外科术后镇静镇痛以及肌松药物应用

1、关于心外科术后镇静镇痛及肌松药物的应用第一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月心脏手术围手术期镇静镇痛必要性手术创伤/疼痛/应急/焦虑：交感+ 血液力动学波动普通患者：睡眠障碍、焦虑、恐惧、 抑郁、躁动、精神障碍特殊患者：血液力动学波动可危及生命 严重肺动脉高压 第二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月ICU病人有关的不良事件发生率 不良事件 病人可回忆的事件(%) 事件令病人深感痛苦的比例(%)焦虑 55 78疼痛 40 66缺乏休息 45 63口渴 66 60气管插管 38 57面罩 66 52胃管 75 47第三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月机械通气对病人的影响身

2、体应激因素(气管插管/切开、有创监测治疗、疲劳、定向障碍)，心理应激因素(恐惧、焦虑、压抑、紧张情绪；疼痛不适、睡眠异常)，病理生理改变(低温、高热、低血容量、缺氧、饥饿、脱水、酸中毒、感染、败血症)。第四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月疼痛的影响睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。第五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇痛_减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉ICU中引起疼痛的因素原发疾病、侵入性操作或外伤监护和治疗设备(导

3、管、引流、气管插管、呼吸机等)长期制动第六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇静 Sedation大于50的ICU病人有焦虑症状多种原因导致焦虑：持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备）。持续的环境灯光、时间倒错。过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）睡眠干扰、对自身疾病的担心。第七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇静镇痛的目的 _使危重病人处于舒适和安全的理想水平控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应，增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。确保病人安全舒适-ICU工作的基本要求。推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)。

4、第八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月机械通气镇静和镇痛的目的降低氧耗量和焦虑反应易于入睡、减轻交感兴奋改善通气抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，降低PEEPi，减少气压伤的危险性特殊通气策略和模式的需要改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰第九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月评估镇静和(或)镇痛的最佳水平保持病人正常的睡眠觉醒周期，使其具有适当的定向力和识别力。通过调节镇静剂的输注速度，使病人能耐受支持疗法和护理，身心舒适，有一定的睡眠，但易被唤醒。停止镇静处理时，病人的意识状态应很快恢复清晰

5、。镇静过深会使病人失去定向力，循环不稳定，撤机困难，甚至影响对预后的判断。第十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇静状态的评估Ramsay(1974年)提出的镇静状态评估分级法，共分六级。1级：呈焦虑和/或激动不安状；2级：平静合作，具有定向力；3级: 仅对指令有反应；4级：入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；5级：入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应迟顿；6级：入睡，对刺激无反应。1级是非镇静状态，6级已呈深睡状或进入麻醉状态，都不符合镇静的要求，最佳镇静程度应维持在23级。第十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月反应性 语音 面部表情 眼睛 评分对正常语调呼正常 正常 无眼睑下垂

6、 1名反应快(清醒)对正常语调呼 稍减慢或含糊 稍微放松 凝视或眼睑 2名反应冷淡 轻度下垂仅对大声或反 不清或明显变慢 明显放松 凝视及眼睑 3复呼名有反应 明显下降(浅睡)仅对轻推动有反应 吐字不清 4对推动无反应(深睡) 5 (Observers Assessment of Alert/sedation scale OAA/S)第十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月疼痛评估最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。疼痛强度的评估（一维法）语言评分法(VRS)：视觉模拟法(VAS)：数字评分法(NRS)第十三张，PPT共五十三页，创作

7、于2022年6月语言评分法(Verbal rating scale, VRS)疼痛程度难于忍受Excruciating剧烈疼痛Severe 疼痛不适Moderate轻微疼痛Weak不痛None评分43 2 1 0 第十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月视觉模拟法(Visual analog scale, VAS)第十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月数字评分法(Numeric rating scale, NRS )第十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月推荐应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录。(C级推荐)。任何时候，

8、患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛。(B级推荐)。不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估。(B级推荐)。第十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇静药物的选择理想的镇静药应具备下列条件：临床镇静效果确实；对呼吸循环功能影响较小；与其他药物无明显的相互作用；代谢过程不依靠肝、肾和肺；排泄半衰期短；无药物蓄积作用。至今尚未发现完全具备上述条件的理想的镇静药。但应尽量选择条件尽量接近的药物。第十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇静药物苯

9、二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂，没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大降低阿片类镇痛剂的用量。不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程。必须按个体化调整用药。第十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月第二十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇静药物的选择安定：起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。咪唑安定：起效快，维持时间短

10、。适用于治疗急性焦虑病人。过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。数小时至几天的镇静可发生药物耐受。每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。 第二十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇静药物的选择丙泊酚：（异丙酚、得普利麻）起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。低剂量产生镇静遗忘作用。长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。氯羟安定：长时间（48小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似。管理容易，成本低，苏醒较快。第二十二张，PPT共五十三页，创作

11、于2022年6月病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应非药物治疗改善环境使用疼痛评分来评估疼痛设定镇痛目标血液动力学不稳定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液动力学稳定：吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn急性躁动咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁动镇静进行中氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚

12、：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标使用镇静评分来评估躁动和焦虑设定镇静目标异丙酚3天？除神外手术病人换药为氯羟安定谵妄评分 评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hrIVP给药65岁或体重50kg或肾衰减量，避免用药5天异布洛酚1.8-2.5h氧化代谢无出血，消化道和肾副作用400mg po q4-6h对乙基氨基酚2h结合325-650mg po q4-6h避免4g/天 第三十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月推荐某些病人可应用NSAIDs或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。(B级推荐)酮咯酸用药最多控制在5

13、天内，并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B级推荐)其他 NSAIDs可通过肠道用于适合的病人。(B级推荐)第三十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇静镇痛药物选择原则 根据不同疾患的镇静镇痛特点选择用药(如呼吸衰竭行机械通气、心脏手术后、肝肾功能不全、中枢神经损害、创伤等)。根据单次静脉注射后药物作用维持时间的不同，可将其分为超短效(异丙酚作用时间5分钟)，短效（咪唑安定、芬太尼，作用时间15分钟)和长效 (安定、吗啡、派替啶，作用时间30分钟)。长期机械通气病人镇静镇痛，要注意药物的蓄积作用 (基础疾病或正压通气造成体液分布异常；老龄、肝肾功能改变等)第三十四张，PPT共

14、五十三页，创作于2022年6月实施镇静的注意事项有明显疼痛症状者，镇静常需同时应用有效镇痛药（疼痛性质未明者禁用），才有一定的镇静效果。镇静镇痛药都有一定的呼吸循环抑制作用，因此对未建立人工气道者要慎用。出现血压下降，注意是否有效循环量不足。给药剂量“个体化”， 从小剂量开始使用，对年老体弱着、循环不稳定者、呼吸道不通畅着合并使用镇痛药者，应适度减少剂量并对镇静强度进行经常性的监测。第三十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇静镇痛药的撤药使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。快速中断这些药物能导致戒断症状。镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICU成

15、人和儿童中均可发生。住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险第三十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇静镇痛的撤药撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过5%-10%。从间断使用改为长效药物会减轻戒断症状。儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定。撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费用不必要的增加。第三十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月推荐阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天的持续治疗后，应考虑停药戒断反应。停药应该系统性的逐渐减少以防戒断症状。（ C级推荐）。第

16、三十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月机械通气时肌松药的应用机械通气时使用肌松药可发生许多不良反应，应尽量少用或不用。 肌松的目的：消除人机对抗、降低氧耗和呼吸作功；首先检查是否有低氧血症、代谢性酸中毒及肺顺应性降低等，若在短时间内不易纠正者，可使用肌松药 控制抽搐：脑缺氧后抽搐、破伤风发作及癫痫持续状态等 第三十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月使用肌松药的注意事项 排除人机对抗的原因：包括呼吸机故障，呼吸参数调节不当、回路漏气及管道被分泌物阻塞等 正确选择药物和调节剂量：单次静注可选择中长效的肌松药，如潘库溴铵或哌库溴铵。剂量按具体情况调节，一般起始剂量较大，以后逐渐减

17、少，只要能维持良好的机械通气即可。长期应用最好持续输注药物，必要时可用神经肌肉功能监测仪，监测肌松程度，指导用药。与镇静药和镇痛药配合使用，可减少肌松药的剂量，病人也感觉舒适。第四十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月常用肌松药的用法肌松药首次剂量(mg/kg)单次静注(mg/kg)连续静滴(mg/kg/h)潘库溴铵(Pencuronium)潘龙（Pavulon） 0.060.10.010.05哌库溴铵(Pipecuronium)阿端(Arduan)0.060.10.010.05维库溴铵(Vecuronium)万可松(Norcuron) 0.060.150.010.040.0750.1阿

18、曲库胺(Atracurium)卡肌宁(Tracrium )0.400.50.100.150.300.6第四十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月高选择性2-肾上腺素受体激动剂右美托咪啶与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放第四十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月作用机制右美托咪啶降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 的活性，发挥镇静、催眠作用蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系第四十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月作用机制Kamibayashi T, et al. Anesthe

19、siology,2000,93:13451349镇静、催眠-蓝斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢第四十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇静、催眠和麻醉作用“清醒镇静”，类似于自然睡眠 的非快速动眼相无呼吸抑制作用 对认知功能抑制不明显第四十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月镇痛作用镇痛作用有限动物实验发现：经硬膜外给药可明显逆转新生鼠炎症性痛觉过敏第四十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月受体拮抗剂美托洛尔+ 中枢性的2激动剂可乐定：降低内源性儿茶酚胺释放的治疗，以达到控制脑水肿的治疗第四十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月谵妄状态（delirium）谵妄(delirium)是多种原因引起的一过性的意识混乱状态临床特征是短时间出现