阿片类镇痛药的滴定(20145)

1、讲者背景(bijng)介绍：胡晓桦 主任医师1984年毕业于中山医学院医疗系广西医科大学第一附属医院 肿瘤内科 主 任中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会 委 员中国抗癌协会临床肿瘤协作中心（CSCO）委 员广西抗癌协会肿瘤化疗专业委员会 主任委员 广西肿瘤康复与姑息(gx)治疗专业委员会 主任委员广西医师协会肿瘤药物治疗医师分会 会 长 共四十四页广西医科大学第一附属(fsh)医院肿瘤内科主 任：胡晓桦副主任：刘汉峰一病区（病床(bngchung):66）主 任：胡晓桦副主任：钟进才二病区(病床:70)主 任：胡晓桦副主任：马 劼西院病区(病床:51)主 任：刘汉峰副主任：蔡正文共四十四页广西医科

2、大学第一附属医院肿瘤内科(nik)欢迎各位专家莅临指导共四十四页 广西医科大学第一附属(fsh)医院 肿瘤内科 胡晓桦阿片类药物(yow)的剂量滴定共四十四页卫生部发布中国居民(jmn)首要死因城市前五位死因：恶性肿瘤( xng zhng li)-癌症脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤中毒农村前五位死因:脑血管病恶性肿瘤-癌症呼吸系统疾病心脏病损伤中毒 共四十四页我国的癌痛的现况(xin kun)：癌痛是癌症患者最常见、最恐怖的症状(zhngzhung)我国现有癌症患者约260万，每年新发癌症患者160余万，每天有100万以上的癌症疼痛者。癌痛的患者中50为中至重度疼痛，30为难以忍受的重度疼痛。

3、共四十四页疼痛处理(chl)的现代观念：疼痛是无益的；人生“苦短”，应尽量的享受生活，何必去无谓的忍受“痛苦”？应该及时控制疼痛！免于疼痛是病人的权利。疼痛控制是医务人员的义务和责任；是医德(y d)和医疗水平的评判指标，共四十四页肿瘤患者的生存(shngcn)与症状控制有关晚期NSCLC标准抗肿瘤治疗加或不加早期(zoq)减症治疗的OS比较Jennifer S. Temel，NEJM,2010,363:733共四十四页疼痛处理的现代(xindi)观念：疼痛是无益的；人生“苦短”，应尽量的享受生活，何必去无谓的忍受“痛苦”？应该及时控制疼痛！免于疼痛是病人的权利。控制疼痛是医务人员的义务和责任

4、；是医德和医疗水平(shupng)的评判指标！共四十四页疼痛(tngtng)治疗的目标：争取持续消除（控制）疼痛；限制不良反应；尽可能将社会、心理(xnl)负担的降到最低；最大限度的提高生活质量。共四十四页癌痛三阶梯药物(yow)止痛疗法非阿片类药物(yow)辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度共四十四页世界卫生组织三阶梯(jit)治疗原则按阶梯治疗(zhlio)口服给药按时给药个体化给药注意具体细节共四十四页个体化给药 对镇痛药品的敏感度个体(gt)间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的

5、剂量。共四十四页剂量(jling)滴定： 将止痛药剂量(包括按时给药与必要时给药的剂量)调整(tiozhng)到既理想止痛，又无或低副反应的水平。共四十四页药物剂量(jling)滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗(zhlio)窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握不同剂型治疗疼痛的解救量共四十四页阿片类药物(yow)的剂量滴定的对象疼痛(tngtng)评分4的患者未达到疼痛控制的目标共四十四页滴定的基石-全面(qunmin)诊断和评估诊断：疼痛(tngtng)的部位、病程、原因、性质、程度、影响因素和治疗经历及效果等。 全面评估： 日均疼痛（总疼痛）过去24小时

6、最重的疼痛过去24小时最轻的疼痛是否有爆发痛及频数共四十四页阿片类药物(yow)的剂量滴定一、应用(yngyng)短效阿片类药物的滴定二、长效药物的滴定共四十四页一、应用短效阿片类药物(yow)的滴定 (一) 口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定共四十四页（一）应用短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片 1、未使用过阿片类药物患者(hunzh)的滴定 2、阿片类药物耐受患者的滴定共四十四页阿片类药物(yow)耐受的患者 阿片类药物耐受是指持续一周以上，每日至少(zhsho)口服60mg吗啡或30mg羟考酮或其他阿片类药物等效镇痛剂量者。共四十四页共四十四页短效阿片类药物的滴定-口服(kuf)即

7、释阿片（NCCN）*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期(chngq)使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者剂量增加50-100%初始24小时内按需给予当前有效剂量如果23个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗重复相同剂量后续疼痛的处理和治疗 未使用过阿片类药物的患者*阿片类药物耐受的患者*初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物给药60 分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至03共四十四页共四十四页一、应用短效阿片类药物的滴

8、定 (一) 口服(kuf)即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定共四十四页肠外阿片类药物(yow)滴定的种类静脉(jngmi)快速滴定经皮下给药快速滴定肌肉注射PCA-病人自控镇痛泵共四十四页吗啡(ma fi)静脉快速滴定适应症：急性、爆发性、剧烈疼痛方法：吗啡2-5mg静脉入壶滴入、静脉PCA评估：没变化或加重-加倍；50%-维持剂量间隔时间：5-15分钟直至疼痛缓解一般不用于癌痛初始患者注意(zh y)观察呼吸状况提前准备拮抗药物：纳洛酮0.4mg+生理盐水20ml按日剂量转换：口服吗啡（3）、芬太尼透皮贴剂（日剂量3/2)共四十四页经皮下给药适应症：癌痛较剧烈的患者、或疼痛不稳定的患者吗啡注

9、射剂5-10mg皮下注射；如果采用PCA泵吗啡2-5mg经皮给药吗啡的剂量相当于0.8静脉注射剂量-临床在转换缓释剂时按静脉(jngmi)滴定计算吗啡日剂量-换算成口服用药或芬太尼贴剂共四十四页肌肉注射途径(tjng)给药适应症：一般不作为主要的滴定方法，多用于疼痛加剧后的补救手段方法：深部肌肉注射按静脉给药方式换算注意反复(fnf)给药后，药物吸收不确切共四十四页PCA镇痛(zhn tn)适应症：所有患者，是阿片类药物滴定的可靠方法方法：经皮给药、静脉给药最小有效镇痛浓度的原则病人(bngrn)根据自身感受到的疼痛程度控制给药间隔时间总结每日给药量后，可以转换口服或芬太尼透皮贴剂共四十四页共

10、四十四页共四十四页阿片类药物(yow)的剂量滴定一、应用短效阿片类药物的滴定 (一) 口服(kuf)即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定二、长效药物的滴定共四十四页以缓释阿片药物(yow)为基础的滴定方法直接启动口服缓控释阿片类药物 (吗啡或羟考酮) 和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：每日用56次吗啡很麻烦，会降低患者(hunzh)的依从性。简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998Fincke et al.J Gen In

11、tern Med 1998共四十四页 奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物(yow)的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定控制爆发痛更简单，实用，迅速。盐酸(yn sun)羟考酮缓释片(奥施康定)滴定的方法共四十四页盐酸羟考酮缓释片作为(zuwi)滴定起始药物给予(jy)10-15mg口服即释吗啡(第二轮剂量增加50%-100%)2-4小时后再评估给予5-10mg口服即释吗啡(第二轮开始重复相同剂量)未使用阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者初始剂量计算前24小时

12、所需总量，转换为等效的盐酸羟考酮缓释片，给予总量的50%口服盐酸羟考酮缓释片10-20mg给药60分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分46分疼痛评分降至03徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B512个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗 后续剂量初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅需12轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）共四十四页共四十四页爆发(bof)痛的治疗爆发(bof)痛：持续的镇痛方案中未被控制的偶 发疼痛应给予短效阿片药物治疗爆发痛解救药剂量24小时总剂量的10%-15%解救药的最佳给药时间为起效

13、峰时间药物选择：常用口服吗啡 共四十四页剂量(jling)滴定需熟练掌握的数据（一）吗啡口服(kuf)：非口服(kuf)方式给药=3:1吗啡控释片：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：吗啡控释片：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h共四十四页剂量(jling)滴定需熟练掌握的数据（二）吗啡的半衰期是3.54小时口服60分钟时评估(pn )静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估解救量（全天总量10%20%）共四十四页控制疼痛(tngtng)是医生的神圣职责应以高度的责任心来为患者解除疼痛。控制疼痛是一项高尚的事业，为真正(zhnzhng)实现“让中国癌症患者不痛”的目标，广大医务工作者任重道远；需要各位做出不懈的努力。共四十四页阿片类药物(yow)的剂量滴定一、应用短效阿片类药物(yow)的滴定 (一) 口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定二、长效药物的滴定共四十四页谢谢(xi xie)！共四十四页内容摘要讲者背景介绍：。我国的癌痛的现况：。晚期NSCLC标准抗肿瘤治疗加或不加早期减症治疗的OS比较。Jennifer S. Temel，NEJM,2010,363:733。非阿片类药物辅助药物。阿片类药物的剂