2.四个周期化疗后FACT-G调查问卷_第1页
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1、2.四个周期化疗后:FACT-G调查问卷1. 您的姓名： 填空题 *_2. 您的年龄段： 单选题 *18岁以下1825263031404150516060以上3. 化疗第几周期 单选题 *第一疗第二疗第三疗第四疗第五疗第六疗第一部分：生理状况4. 我精力不济 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有5. 我感到恶心 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有6. 因为我身体不好，我满足不了家庭的需要 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有7. 我感到疼痛 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有8. 治疗的不良反应让我感到不舒服 单选题 *非常严重相当严重有点严

2、重很轻微完全没有9. 我觉得自己是病人 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有10. 我不得不卧床 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有第二部分：社会/家庭状况11. 我和朋友们很亲近 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有12. 我在感情上得到家人的支持 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有13. 我得到朋友的支持 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有14. 我的家人已经能正视我患病这一事实 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有15. 我乐意同家人谈论我的病情 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有16. 我与我的

3、配偶（或给我主要支持的人）很亲近 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有17. 我对自己的性生活很满意 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有第三部分：情感18. 我感到悲伤 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有19. 我为自己这样对待疾病感到自豪 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有20. 在与疾病的抗争中，我越来越感到失望 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有21. 我感到紧张 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有22. 我担心可能会去世 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有23. 我担心自己的病情会更糟 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有第四部分：功能24. 我能够工作（包括在家的工作） 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有25. 我的工作（包括在家的工作）令我有成就感 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有26. 我能够享受生活 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有27. 我已能面对自己的疾病 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有28. 我睡的很好 单选题 *非常严重相当严重有点严重很轻微完全没有29. 我在享受过去常做的娱乐活动 单选题 *非

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