创伤急救讲稿

1、创伤急救医者，书不熟则理不明，理不明则识不精。勤奋读书广州中医药大学第一附属医院 颅脑外科 戴先才7/26/20221 创伤急救自然灾害、生产或交通事故以及战争发生时，都可能在短时间内出现大批伤员，需要及时地进行抢救。目的：维持伤员生命，避免继发损伤，防止伤口污染要求：熟练掌握创伤急救知识与救护技能，力求做到快抢、快救、快送，尽快安全地将伤员转送到医院进行妥善地治疗7/26/20222一、现场急救五项技术急救医学将保持呼吸道通畅（通气）、止血、包扎、固定、搬运称为现场急救的五项技术7/26/20223 保持呼吸道通畅仰卧，解开衣领、腰带口腔、鼻腔、咽腔分泌物如血块、呕吐物等，口咽通气管，鼻咽通

2、气管，舌头，气管：插管，气管切开7/26/20224 止血法一般止血法较小伤口出血，覆盖指压止血法头面部、肩部、上肢、下肢出血指压加压包扎止血法各部的静脉与多数动脉出血填塞止血法深部静脉丛出血，填塞3-4日7/26/20225 止血法止血带止血法四肢大血管出血，上止血带部位（上肢、下肢）、方法、注意事项（标记时间、1h放松一次）屈肢加垫止血法腋窝、肘窝、腹股沟和 窝处7/26/20226 包扎包扎作用：压迫止血，保护创面，减少污染，固定夹板和敷料，减轻疼痛，有利于搬运和转运要求：轻巧、迅速、准确、严密、松紧适度。7/26/20227 包扎绷带：环形，螺旋，反折，8字环形三角巾多头带急救包体腔脏

3、器外溢：碗，口盅，皮带（实物）开放伤口骨折外露7/26/20228 固定 目的：1减轻疼痛，防休克，2限制骨折断端或脱位肢体移位，避免再损伤和并发症。范围：物品：就地取材，衬垫，血运7/26/20229 搬运与转送 搬运；危及生命，开放伤，多发伤，轻伤四肢止痛药抗感染，腹部脑部慎用止痛药；脊柱损伤的搬运是重点。方法：运送：平时救护车，帆布担架，门板等，战时，运输车，装半车砂，要求：平稳、舒适、迅速、不倾斜、少震动，途中急救与观察7/26/202210创伤的处理(一)伤口钝器伤利器伤锐器伤火器伤伤口：创面、创缘、创腔和创底形状：7/26/202211动脉出血静脉出血毛细血管出血大出血伤口疼痛7/

4、26/202212（二）清创术清创术是清除伤口异物、坏死组织、使污染伤口变为干净伤口一期缝合（伤后68小时）延期缝合（824或超过24小时）7/26/202213清创术的步骤与内容7/26/2022141、准备麻药生理盐水肥皂水无菌纱布三把刷子（破伤风的故事）双氧水清创包7/26/202215清创（1）显露创腔（2）彻底止血（3）清除坏死组织（4）冲洗与引流7/26/202216修复创口血管神经肌肉肌腱皮肤7/26/202217（三）术后处理固定抬高肢端血运活动止血剂和抗生素更换敷料术后感染的处理7/26/202218（四）辨证内治（1）感染（预防） 五味消毒饮：金银花10，野菊花10，蒲公英

5、15，紫花地丁15，紫背天癸子12（医宗金鉴）；黄连解毒汤：黄连，黄芩，黄柏，山栀（外台秘要引崔氏方）（2）瘀肿疼痛 复原活血汤：柴胡15，天花粉10，当归尾10，桃仁12（酒泡），红花6，川山甲10，大黄30（酒泡）（医学发明）活血止痛汤:当归12，川芎6，乳香6，没药6，苏木5，红花5，地鳖虫3，三七3，赤芍9，陈皮5，落得打6，紫荆藤9（伤科大成）（3）感染（已发生） 按痈或附骨疽（西医：骨髓炎）分三期“消、托、补”治疗，使用抗生素（4）防治休克：丽参针，参附针等选用7/26/202219 创伤急救 病例1：患者，女，19岁，翻车撞伤致头及多处受伤昏迷、肢体畸形活动障碍半小时，受伤当即昏

6、迷，头部伤口及左上臂伤口流血，肢体畸形，血压低，无抽搐，120车送我院急诊救治。P130次/分，R32次/分，Bp95/40mmHg，神志不清，深昏迷，两瞳孔等大，直径2mm，光反射消失，肌腱反射消失，巴彬斯基氏征阳性，左大腿及左前臂畸形，有骨擦音，头顶部及左上臂见长5cm和7cm伤口，急诊伤口包扎，输液等急救处理，CT示；脑挫裂伤，脑水肿，双肺挫伤，X线照片示：左股骨干、左尺桡骨干、第三颈椎弓骨折。急救处理：诊断：7/26/202220第四节 创伤性休克 定义 创伤性休克（Trauma shock）的发生是因为机体遭受严重创伤，导致出血与体液渗出使有效循环量锐减，激发疼痛与神经内分泌系统反应

7、，影响心血管功能，影响心血管功能，引起组织器官血流灌注不足、微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合症。7/26/202221病因病机（1）！、失血 75ml/kg体重 45005000ml（正常） 750ml(15%),可代偿 1250ml(25%),轻度休克 1750ml(35%),中度休克 2250ml(45%),中度休克7/26/202222 常见部位骨折损伤的出血量前臂：400-800ml肱骨：500-1000ml胫骨：750-1200ml股骨：1000-1500ml骨盆：1500-2500ml胸腰椎：500-1000ml胸腔：1000-4000ml腹腔：1000-4

8、000ml7/26/202223病因病机（2）2、神经内分泌功能紊乱疼痛、恐惧、焦虑与寒冷“惊则气乱”，“寒则气收”3、组织坏死 缺血，细胞坏死，血管破裂，通透性增高，出血，血浆渗出，组织水肿，血压下降，代谢紊乱7/26/202224病因病机（3）4、细菌毒素作用内毒素外毒素中毒反应血管舒缩中枢内分泌系统直接间接作用于周围血管7/26/202225病因病机（4） 休克三个阶段休克代偿期休克失代偿期（代偿衰竭期）休克晚期（严重期）弥漫性血管内凝血（DIC）Disseminated intravascular coagulation呼衰，心衰，肾衰，7/26/202226诊断要点（1）1、诊断要点

9、（1）病史（2）症状体征意识与表情：兴奋、烦躁，激动；淡漠，模糊，昏迷；脉搏：虚细而数，100120次血压：血压不稳，血压下降，下降超过基础血压30， 脉压差低于 30mmHg,休克呼吸：困难，发绀中心静脉压：612cmH2O; 4.58.9mmHg皮肤：尿量：每小时少于25ml甲皱微循环：7/26/202227诊断要点（2）(3)实验室检查血红蛋白及血球压积：升高，浓缩，血容不足尿分析电解质血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量：三项异常（DIC）儿茶酚胺和乳酸：升高提示预后不佳血气分析：动脉血氧分压低于30mmHg,组织处于无氧状态(4)心电图 心律失常，QRS波异常,ST段降低，T波倒置（

10、5）内脏出血 穿刺7/26/202228诊断要点（3）2、辨证分型（1）气脱：面色苍白，口唇发绀，汗出肢冷，胸闷气憋， 呼吸弱，舌质淡，脉虚细或结代无力（2）血脱：头昏眼花，面色苍白，四肢厥冷，心悸，唇干， 舌质淡白，脉细数无力或芤脉 (3)亡阴：烦躁，口渴唇燥，汗少而粘，呼吸气粗，舌质红干， 脉虚 细数无力（4）亡阳：四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，舌质淡润， 脉细欲 绝7/26/202229治疗1、积极抢救生命 五项技术，心肺复苏，脑复苏、补充血与恢复血容量等2、消除病因 失血性休克，抗休克裤，充气2040mmHg 使用4小时以内，“止得一分血，则保得一分命”（唐容川）3、处理创伤 气胸，伤

11、口7/26/202230治疗4、补充与恢复血容量全血血浆右旋醣酐葡萄糖晶体液（乳酸钠、复方氯钠、生理盐水）7/26/202231治疗5、血管活性药物的应用 血管扩张剂：多巴胺（20mg) 血管收缩剂：阿拉明(10mg)6、纠正电介质和酸碱度的紊乱 代谢性正常二氧花碳结合力（mmol/L）-测得二氧花碳结合力（mmol/L）X0.3X体重（kg）=所需碱性缓冲液（mmol）。7/26/202232治疗7、防治并发症（1）心功能得维护：心率：西地兰；心律：过速，毛花甙C; 过 缓，阿托品 （2）肺功能：呼吸道；给氧；呼吸兴奋剂：可拉明，洛贝林；呼吸机 （3）肾功能：少尿或无尿（400），比重低于1

12、.014，肾衰。记尿量，血容，利尿剂：甘露醇，速尿；利尿合剂：普鲁卡因1。0，维生素丙2.0，安纳咖0.5，氨茶碱0.25，加入10GS500ml;碱性液；尽量少用去甲肾上腺素等收缩血管药 （4）DIC预防：不能大量输入血浆，避免增加血液粘稠度；必要时可用前列环素（PGI 2），改善微循环，用抗凝血质III减少血栓 （5）防治感染：抗生素，脓培养药敏7/26/202233 治疗 8、中医疗法（1）中药辨证施治 气脱者宜补气固脱：独参汤 血脱者宜补血益气固脱：当归补血汤 亡阴宜益气养阴：生脉饮 亡阳宜温阳固脱：四逆汤参附汤（2）针灸 针刺和艾灸行气活血，通络止痛，回阳固脱，调整阴 阳，从而建立起

13、新的平衡，达到抗休克目的 穴位：主穴涌泉，足三里，血海，人中 配穴内关，太冲，百会， 昏迷十宣 呼吸困难加素寥 艾灸：大敦，隐白，三阴交，百会，神阙，气海，关元7/26/202234治疗9、其他疗法 体位、保温 止痛剂、镇静剂 呼吸道：分泌物，口咽通气管，气管切开，呼吸机 激素 ：地米，甲强龙 能量合剂，静脉高营养 亚低温疗法7/26/202235第二节 周围血管损伤四肢血管损伤无论平时或战时都较多见，常与四肢骨折与脱位和神经血管损伤同时发生。血管伤紧急处理原则：抢救生命和保存肢体7/26/202236病因病机1、血管断裂（1）完全断裂：四肢血管完全断裂，多有大出血，可合并休克或缺血性坏死（连

14、长被地雷炸伤，文书被手枪击伤）（2）部分断裂：出血多，形成动脉瘤或动静脉瘘2、血管痉挛：定义，12小时，24小时缓解3、血管内膜损伤：痉挛，血栓形成，动脉瘤4、血管受压：缺血性坏死5、动脉瘤、动静脉瘘7/26/202237线条图P91动脉创伤类型7/26/202238诊断要点：临床表现（1）（1）外伤史（2）出血、血肿、低血压和休克（3）肢体远端血运障碍 搏动消失 颜色温度 感觉运动等7/26/202239临床表现（2）2、检查（1）放射线检查 (2) 动脉造影（例子）：断裂，狭窄、缺损、造影剂外溢（3）其他：多普勒血流检测仪等7/26/202240 治疗1、止血2、抗休克、内脏出血、多发伤治

15、疗3、血管痉挛：交感神经封闭，口服或肌注罂粟碱4、清创与探查：68小时完成5、手术治疗（1）手术治疗原则（2）血管结扎适应症和方法（3）部分修复（ 4）裂口修复（5）端端吻合（6）血管移植7/26/202241 治疗6、血管损伤的术后处理（1）全身情况（2）固定（3）体位（4）血循（5）消炎（6）大出血（继发）（7）抗凝：低分之右旋糖酐（8 ）中药：桃红四物汤等7/26/202242第三节 周围神经损伤周围神经是12对颅神经和31对脊神经的总称 损伤举例说明 闻不到味道 睁一只眼闭一只眼 眼睛睁不开 耳聋 腕下垂 爪形手 猿手 足下垂7/26/202243 周围神经损伤原因：开放性：锐器伤，撕

16、裂伤，火器伤闭合性：牵拉伤，神经挫伤，挤压伤，神经断裂分类：神经断裂，轴索断裂，神经失用，神经刺激病理：神经轴索和髓鞘坏死碎裂，退行性变（Waller变性），轴索生长速度7/26/202244周围神经损伤 外伤史 局部检查 神经损伤的症状体征 畸形：尺N，正中，桡，腓总，坐骨，臂 丛 感觉障碍 运动障碍 腱反射 植物神经功能障碍 TINEL征7/26/202245周围神经损伤 电生理检查 肌电图检查 诱发电位检查 7/26/202246 周围神经损伤治疗 非手术疗法 妥善保护患肢 复位，解除骨折断端和关节关的压迫 适当正确的外固定 手法治疗和功能训练 药物治疗 针炙 手术 一期修复：神经膜吻合

17、，束膜吻合；条件：1无菌手术损伤，2开放伤口，彻底清创，3整齐的锐器伤，4明确损伤范围，技术胜任。7/26/202247 周围神经损伤时间：6-8h内 二期修复： 术式：神经松解术，神经吻合术，神经移植和转移术，肌腱转移术和关节融合术7/26/202248第五节 筋膜间隔区综合征又称骨筋膜室综合症，筋膜间室综合症，伏克曼（Volkmann）缺血性孪缩等。因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生一系列症状与体征，通称为筋膜间隔区综合征。7/26/202249诸病源候论 “夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不

18、仁也。” 说明早在公元七世纪中医对此证的病机“荣卫不通”及临床表现“痹而不仁”已有所认识。7/26/202250 病因病机1、肢体外部受压 石膏，夹板，胶布，绷带2、肢体内部组织肿胀 骨折移位，血肿，蛇伤3、血管受伤 动脉伤，痉挛，梗塞，血栓形成 缺血30分，发生神经功能异常 缺血412小时，永久性功能障碍，感觉异常，肌肉孪缩， 运 动功能丧失7/26/202251 筋膜间隔区综合征诊断要点：1、病史 骨折，严重软组织损伤，处理不当或延误治疗2、症状体征 （1）疼痛（2）皮温升高（3）肿胀（4）感觉异常（5）肌力变化（6）无脉3、压力 前臂9mmHg,小腿15mmHg,超过2030，压力差10

19、20时，要切开4、影像：多普勒，造影5、实验室：白细胞，血沉，肌红蛋白7/26/202252 筋膜间隔区综合征五“P”症：疼痛无痛painless,苍白或大理花纹pallor,感觉异常paresthesia,肌肉瘫痪paralsis,无脉pulselessness 压力检查：前臂筋膜间隔区组织压为9mmHg，小腿为15mmHg，大于20-30mmHg，须严密观察，舒张压与组织压之差为10-20mmHg，紧急切开减压。7/26/202253 筋膜间隔区综合征辨证分型（1）瘀滞 经络 损伤早期（2）肝肾亏虚 损伤后期7/26/202254筋膜间隔区综合征治疗（1）1、改善血循环2、切开减压 （1）

20、位置 上臂前臂，旁侧切口；手，背侧切口；大腿，外 侧切口；小腿，前外侧或后内侧切口 （2）切开范围 切开每一个受累的筋膜间隔 （3）注意事项 清除坏死组织病灶；不加压包扎；凡士林纱布；预防破伤风气性坏疽 （4）分泌物培养3、防治感染及其他并发症7/26/202255筋膜间隔区综合征治疗（2）4、中医治疗 (1)中药治疗 四物汤（仙授理伤续断秘方）：川芎，当归，白芍，熟地黄 桃红四物汤 P358（两个方头）瘀滞经络：圣愈汤（正体类要）熟地黄，生地黄，人参，川 芎，当归，黄芩（P345） 肝肾亏虚：虎潜丸（丹溪心法）虎骨代用品，干姜，陈皮，白芍，锁阳，熟地，龟甲，黄柏，知母（ P351） 外用：八仙逍遥