2021年科室小讲课ICU非计划性拔管的预防与处理课件

1、ICU非计划性拔管的预防与处理重症医学科 安之一ICU小讲课 (2021年)第1页，共39页。目 录2、非计划性拔管的概述3、非计划性拔管原因分析 1、ICU常见导管的分类4、非计划性拔管防范措施第2页，共39页。ICU常见导管的分类第3页，共39页。导管的用途“供给”性管道： 如鼻胃管、造瘘管、给氧、输液管、气管插管（生命管）“排出”性管道： 如脑室引流管、胸（腹）腔引流管、尿管等“监测”性管道： 如上腔静脉导管、PICCO、IABP管等第4页，共39页。ICU 常见的管道气管插管气管切开套管中心静脉置管血透置管动脉测压管、PICCO胸腔闭式引流管鼻胃肠减压管导尿管第5页，共39页。拔管类别

2、治疗结束或者死亡并发症人为意外拔管拔管类别正常拔管非正常拔管第6页，共39页。非计划性拔管概述02第7页，共39页。概念 非计划性拔管（Unplanned extubation,UEX），是指患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将插管自行拔除，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落。第8页，共39页。任何意外发生的或被病人有意造成的拔管未经医护人员同意患者将插管自行拔出其它原因(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落,又称意外拔管UEX即指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除 非计划性拔管（)第9页，共39页。非计划性拔管的发生率美国：7-25%

3、 。蓄意拔管(病人自行计划将插管拔除)占多数 , 高达69 -87 %。台湾：22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外法国：426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX第10页，共39页。非计划性拔管发生高低顺序发生的顺序：胃管气管插管静脉插管导尿管引流管朱胜春,金钰梅. 住院患者意外拔（脱）管临床特征分析及对策. 中华护理杂志. 2009.44(3):256-258住院患者意外拔（脱）管临床特征分析第11页，共39页。非计划性拔管危害发现不及时或处理不当,可致患者死亡需要重新置管的患者病死率达25%。可延长患者机械通气时间延长患者住重症监

4、护室时间相应治疗费用也增加。增加患者感染机会,从而使院内感染率有所增加重新置管额外增加患者痛苦，延长住院天数.治疗费用增加，增加了医护人员的工作量给医疗纠纷留下隐患。呼吸道意外拔管其他第12页，共39页。非计划性拔管原因分析03第13页，共39页。患者发生非计划性拔管的原因分析（简易鱼骨图）ICU患者非计划性拔管及相关研究进展. -陈爱萍、蔡虻（2007） 中华护理杂志 第14页，共39页。非计划性拔管危险因素 疼痛紧张舒适改变气道问题年龄意识状况插管方式导管固定不当无充气套囊或破裂,儿童比率更高医护方面UEX 16.8-90%导管管理UEX9.7-47%患者方面UEX 38%未采取适当有效的

5、约束未及时持续使用镇静剂医疗护理操作中的疏忽缺乏有效的护患沟通和知识宣教护士的知识/经验不足/巡视不及时机械通气模式不合理及医生未及时拔管第15页，共39页。原因分析躁动与意识障碍 夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留,躁动、易激怒、意识不清、幻觉等。紧张不安，疼痛不适 环境陌生；患者无法说话或吞咽，咳嗽时有痰或异物感；难表达自身的不适或需求,对插管的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识。不配合治疗和护理患者肢体活动障碍，对疾病好转缺乏信心使他产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪。患者因素第16页，共39页。原因分析 清晨、中午、夜间等人员少的时段及夜班护士疲惫时容易UEX，可能与这几个时段护士

6、只有12名，对患者的巡视观察不够有关。医护人员因素1、护理观察不到位第17页，共39页。原因分析护理人员知识及经验缺乏，未能及时反应病情，为医生提供动态信息.医护人员因素2、病情评估、防范意识不到位（1）为病人实施口腔护理、吸痰、翻身、搬运等操作时将导管意外拉出（2）评估不当，未预见性地对病人采取适当镇静与约束；（3）巡视频率小，UEX大都出现在夜间或交班时，且护理人员不在床旁时。第18页，共39页。原因分析3.约束无效医护人员因素 在 ICU患者中出现UEX因素中，未有效约束病人肢体在ICU患者UEX因素中占16.90%90.32%。UEX的病人通常都是昏迷者，易造成无意识性拔管；而部分情况

7、则是患者及家属擅自解除约束，导致UEX。对烦躁或有拔管倾向的高危病人未采取有效的肢体约束或因约束带捆绑过松、位置过高或双手未被包裹等都使病人解开约束带自行拔管。第19页，共39页。原因分析4、对烦躁不安或意识不清的患者没有合理运用镇静剂。医务人员因素 没有及时注射镇静剂的病人，其UEX率较高。对气管插管的病人来说，因导管影响咽喉壁黏膜及发声，会使其心理恐惧，故对插管抗拒，未施以镇静就会引起UEX。5、培训不到位第20页，共39页。导管的材质、粗细、软硬度等不同对患者造成的不适感不同；管道的交接和检查工作不严导管固定欠稳原因分析导管因素第21页，共39页。经口操作简便、创伤小、易排痰，且合并症少

8、，但易致病人不适，且难以固定，造成其拔管率高于经鼻插管。导管常规固定措施是利用胶布交叉贴于两侧脸颊，但易受湿度、温度影响，粘贴时间长后易被病人的口鼻腔分泌物或汗液浸湿而失去粘性，使之易脱出。呼吸机固定螺纹管缓冲长度不够也会牵拉气管插管使之脱落。导管气囊气量不足、漏气或在放气阶段等都易被外力作用而使导管脱落。原因分析导管因素 以气管插管为例第22页，共39页。非计划性拔管防范措施04第23页，共39页。防范措施1.加强宣教，有效的沟通。 做好患者的知识宣教，反复强调意外拔管造成的伤害和不良后果。第24页，共39页。防范措施2.规范护理工作(1)建立非计划性拔管应急流程及登记本。有针对性的制定交接

9、班制度(2)对护理人员进行岗前培训，严格遵循护理操作规程。 约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。为病人擦浴、翻身、移动、吸痰等操作时需由2人完成调整体位前检查管道，以免被其他物体勾住，待摆好头位固定管道后再移动身体。对机械通气病人而言，应先调整管道长度，扶住病人头部及管道后再翻身，动作轻柔，以免管道连接过紧或过松而造成脱落。第25页，共39页。防范措施2.规范护理工作（3）对科室发生的每一例非计划性拔管均作讨论，分析脱管 原因，改进操作流程。改进操作流程：如：有人工气道的患者，把握吸痰指征，适时吸痰，是保持气道通畅，避免喉痉挛、痰痂阻塞易引起患者缺氧、烦躁等不适而自行拔管；第26页，共39页。

10、防范措施2.规范护理工作（4）提高年轻护士识别uex高危因素能力。1）易发生的环节：病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻身或移动病人时2）高危人群：意识障碍病人、小儿、高龄病人及曾有过意外拔管经历的病人3）拔管几率：按胃管、气管插管、静脉插管、尿管、普通引流管先后顺序逐渐减低4）高危时段：清晨、中午、夜间等人员少的时段容易发生。第27页，共39页。3、护理人员配备合理护士长实行弹性排班, 注意新老护士搭配。在躁动病人较多的uex的高危时期增加护理人力。及时反应病情，为医生提供拔管动态信息符合拔管条件及早拔管。第28页，共39页。防范措施4、选择合适的约束保护 充分评估患者的意识状态、躁动

11、程度、接受程度，选择合适的约束保护，并经常检查约束带有无松散。 约束带放置的位置不能离床头太近，约束带绑扎双手距离导管至少20cm，使用约束带时应密切观察局部血运，定时松开。第29页，共39页。不同的约束方式第30页，共39页。防范措施5、加强巡视加强重点时段管理，尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者，在病人床头悬挂“防管道滑脱”等安全警示牌,随时提醒医务人员时刻防范UEX的意外发生。第31页，共39页。防范措施6、加强非计划拔管培训（1）加强导管护理风险识别高危导管气管插管、气管切开套管、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置针、透析管、漂浮导管、心包引流管,尿道术后的

12、导尿管等三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管导尿管、普通氧气管、普通胃管,中危导管低危导管第32页，共39页。防范措施6、加强非计划拔管培训（2）导管护理风险衡量与评价A、加强对病人评估加强对病人评估，包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等每班记录留置管道深度，注意观察标记的变化，及早发现管道是否脱出。对于各种导管至少每班评估记录一次,有情况随时评估、记录；评估内容应及时记录于病情护理记录单上,发生导管滑脱,按需拔除各类导管B、管道评估记录第33页，共39页。防范措施6、选择合适的管道，改进固定方法（1）选用材质柔软、管径细的新型材料，增加患者的舒适度。（2） 根据病人的身高、体型选择管道的型号，确定插管深度。第34页，共39页。防范措施PICC脑室引流管