SET治疗下背痛的临床应用课件

1、SET治疗下背痛的临床应用河北医科大学第三医院康复科 董钊 张少伟 第1页，共81页。1、关于下背痛2、SET的评估技术3、关于Neurac治疗4、S-E-T的基础概念与理论5、SET治疗在下背痛中的应用6、（思考）如何使Neurac治疗理念在康复治疗工作中灵活运用第2页，共81页。1. 下背痛下背痛是一组广义的症状群。临床表现：单纯腰痛、腰痛并发下肢痛，或腰痛、下肢痛和括约肌症状等。据Lewis统计能导致下背痛症状群的疾病多达158种。第3页，共81页。1.1 下背痛的病因分析：1.局部骨、椎间盘或关节病变腰突2.原发性髋部病变股骨头坏死3.全身性疾病强直性脊柱炎4.交感神经性疼痛灼性神经痛

2、5.其他部位引起的牵涉痛腹腔肿瘤第4页，共81页。1.2 下背痛的鉴别诊断下背痛的诊断和鉴别诊断是康复治疗的基础。年龄、性别、职业、现病史、既往史第5页，共81页。1.3 椎间盘源性下背痛（discogenic low back pain）腰椎间盘突出症退行性椎间盘病变相关的椎体失稳椎间盘感染（运动治疗禁忌）第6页，共81页。2. SET及其评估技术Sling Exercise Therapy悬吊运动疗法个人释义：在绳索悬吊下，以重力为阻力，进行开链或闭链的运动，借以提高躯干和四肢肌力和运动控制能力的高强度、无痛的神经肌肉训练技术。第7页，共81页。2.1 SET的治疗机理 稳定肌“关闭”引起

3、的不良循环炎症与疼痛稳定肌关闭加剧SET治疗激活Neurac技术第8页，共81页。疼痛或长时间的废用有促使稳定肌“关闭”的倾向，从而导致运动质量、肌力及神经肌肉系统控制能力的降低，进而降低生活质量。此时即使最初的疼痛得到缓解，稳定肌的“关闭”依然会持续，并可再次造成损伤与疼痛，这种恶性的循环由于缺乏主动治疗的介入最终会造成慢性损伤。 第9页，共81页。2.2 弱链测试Weak Link Testing-WLT 以功能为中心的评估方式弱链测试：是一种在闭链体位下，评估患者肌肉功能薄弱环节的方式。当弱链确定时，需退回到下一个水平进行训练，并循序渐进，逐步提高运动水平。第10页，共81页。2.3、弱

4、链测试Weak Link Testing-WLT 弱链是生物力学链中的薄弱环节，表现为神经肌肉控制减弱，稳定性下降，肌力下降，以及由于恐惧性逃避反应所导致的肌肉骨骼系统功能障碍。第11页，共81页。2.4、弱链测试方法和悬吊训练开始姿势时给予足够的弹性支撑在吊带上，确保足够的身体重量的卸载。保证患者在不引起疼痛的条件下正确地完成动作。弱链测试阳性的三个指征：1.不能正确完成动作。2.出现疼痛。3.出现双侧运动不对称。第12页，共81页。如果正确地完成了测试，继续进行下去只要出现以下任何一种情况就必须停止：（1）患者未能正确地完成测试。（2）动作或姿势引起疼痛。第13页，共81页。3. Neur

5、ac MethodNeurac is an acronym for NEURomuscular ACtivation and is a treatment method that is developed in the field of therapeutic exercise in combination with suspension therapy. Neurac 是“神经肌肉的”与“激活”两个词的缩写，是运动治疗领域与悬吊疗法相结合的发展。亦称之为“本体感觉-神经肌肉激活术”。第14页，共81页。4. S-E-T的基础概念与理论 局部肌与整体肌开链与闭链感觉运动系统前馈机制地面反作用力

6、无痛原则稳定性肌肉萎缩第15页，共81页。4.1、局部肌与整体肌局部肌 整体肌 收缩仅引起微弱的运动或不引起运动 收缩可引起较大范围的运动 张力性激活 自然激活（开/关） 低负荷稳定性 高负荷稳定性 节段稳定性 无节段稳定功能 I型纤维 II型纤维 前馈机制 与局部肌比较前馈机制减少 肌梭数目相对多 肌梭数目相对少 第16页，共81页。整体肌控制运动范围及时空顺序，整体稳定肌与整体运动肌失衡如肌肉长度差异可导致功能障碍。使运动范围受限及运动质量下降。如局部稳定肌不能提供节段稳定功能，可致关节过度运动（如关节的滑动），从而影响正常的运动时序及募集模式。第17页，共81页。核心肌群的功能核心肌群指

7、负责维持脊椎稳定的肌肉群。依其功能与属性，可分为整体稳定肌群与局部稳定肌群（Richardson C.，199）第18页，共81页。整体稳定肌群（global muscle）这类肌群属于较表层的肌群，做动态大范围的屈伸，而且比较有力。包含腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、竖棘肌、大腿及臀部肌群。第19页，共81页。局部稳定肌群（local muscle）这类肌群属于较深层的肌群，负责维持较静态局部的稳定，微调脊椎的姿势。包含多裂肌、腹横肌、腰大肌、腰方肌、腹内斜肌后部、横突间肌、棘间肌和回旋肌、横膈膜及骨盆底肌。第20页，共81页。腹横肌（transverse abdominis）在腹横肌的中间位置

8、系着一条胸腰筋膜。当腹横肌收缩时，通过拉紧胸腰筋膜，增加脊椎的稳定性。因为当胸腰筋膜被拉紧时，腹内压会上升，同时增加脊椎稳定。（Evans & Oldrieve， 2000）当胸腰筋膜被拉紧时，产生一种较缓和的压力与脊椎上，提供稳定脊椎的力量。（Aspden， 1996）第21页，共81页。文献指出，在腰痛患者中，可发现腹横肌的等长收缩肌耐力不足的情形产生（Evans & Oldrieve， 2000）。在研究腹部肌群与下肢运动的关系时发现，中枢神经会发出讯号，使腹横肌及多裂肌在下肢运动前先行反应。 （Paul， Carolyn & Zia， 1997）第22页，共81页。第23页，共81页。

9、腹内、外斜肌腹横肌、腹内斜肌与腹外斜肌三条肌肉就像肚子的一座墙，在增加腹内压的功能中扮演了极为重要的角色（Cresswell， Blake & Thorstensson，1994）。腹内斜肌的肌肉纤维走向与腹横肌相似 （Akuthota & Nadler， 2004）；腹外斜肌在表层且较大，可避免骨盆过度前倾以及腰椎过度伸展和扭转（Porterfield & DeRosa， 1998（。第24页，共81页。横隔（diaphragm）横隔位于胸腔与腹腔之间，收缩时增加胸廓的容积，且与腹横肌共同收缩，拉紧胸腹筋膜，因而增加腹内压，促进脊柱稳定性（ Hodges et al.，1997）。第25页，

10、共81页。盆底肌（Pelvic Floor）骨盆肌肉包含了提肛肌与尾骨肌。收缩时，使邻近的内脏筋膜和胸腰筋膜产生张力，进而提升腹内压。（Richardson et al., 1999; Robertson, 2001）。此外，盆底肌会与腹横肌产生共同收缩（Sarti et al.,1996）第26页，共81页。腹直肌（Rectus abdominis）在脊椎稳定上只有较小的贡献，其所扮演的角色是在躯干的屈曲功能、维持矢状面上的动态平衡 （McGill & Cholewicki， 2001）。也有研究指出腹部的肌肉在仰卧的姿势下是不活动的；而在站立的姿势下，腹肌是兴奋的（Troyer，1983）

11、。第27页，共81页。在四肢开始活动前，健康人的腹直肌会先行收缩，稳定躯干；但在腰痛患者却有延迟的现象（Hodges P.W. et al.，1996）。许多文献表示，上腹直肌和下腹直肌收缩时，在时间上有前后的差异。例如，仰卧起坐时，上腹直肌会有优先的EMG反应 （Sarti & Monfort， 1996）。但有学者认为在做仰卧起坐、抬脚等动作时，上下腹直肌在收缩的时间上并不会有差异 （Lehman & Mc Gill, 2001）。第28页，共81页。腰方肌位于脊椎的两侧连接髂骨，是个典型的以等长收缩的方式来稳定脊椎的肌肉，能在行走时将骨盆维持在正中的位置，避免不正常的骨盆倾斜 （McGi

12、ll & Cholewicki， 2001）。主要也是负责脊椎侧弯的动作与单边抬骨盆，通常跟腹斜肌协同收缩使骨盆向前倾斜。第29页，共81页。竖棘肌由骶骨延伸至头颅的一群肌肉，包含外侧的髂肋肌、中间的最长肌和内侧的棘肌。相对于腹肌，其主要功能是伸张躯干，使脊椎维持在稳定的状态下（Aspden， 1992）。当躯干做屈曲运动时，担任缓冲的角色，利用离心收缩避免脊椎被突然的弯曲（McGill & Hedlund，2000）。第30页，共81页。移动脊柱的肌肉第31页，共81页。多裂肌起自横突，止于上2节椎骨棘突。Wilke et al.（1995）指出，稳定腰椎的全部力量有2/3是来自于多裂肌；也

13、有研究指出，深层的稳定肌虽然是小肌肉群，但却能利用这微小的力量，替脊椎做调整达到稳定的效果（McGill，Juker & Kropf，1996）。第32页，共81页。减少单边的多裂肌横切面，即多裂肌的萎缩，会造成单边的腰痛，并造成反射抑制 （hides et al，1994）。这样的情形很可能发生在忽略单边的训练或对边的过强，只要对单边做强化，就可恢复应有的肌肉横切面大小，减少失能（Hides， Richardson & Jull， 1996）。第33页，共81页。多裂肌解剖图第34页，共81页。横突间肌、棘间肌与回旋肌肌肉位置横突间肌：腰椎的横突之间棘间肌：腰椎到第二颈椎的棘突之间回旋肌：起

14、自胸椎的横突，止于上一节棘突肌肉短但分布广，类似多裂肌，是脊椎与脊椎间的小肌肉，功能在于微调脊椎跟脊椎间的位置。横突间肌和棘间肌可透过脊椎位置的移动，提供回馈，进而维持脊椎的稳定（N.Bogduk，1998）。这些肌肉可透过神经肌肉控制系统调整脊椎稳定，并可细微调整韧带达到稳定脊椎的效果（Panjabi et al.,1989）。第35页，共81页。臀大肌（gluteus maximus）主要负责髋关节伸张的动作，在一些较激烈的躯干伸张动作和下肢伸张、外展和外旋动作中，都有明显的肌肉激发状态。但在站立姿势时，较不负责静态的调节 （黄湘棉， 民国93）。第36页，共81页。股二头肌（biceps

15、 femoris）位于大腿后侧的双关节肌肉，自骨盆的坐骨粗隆连接至胫骨外髁和腓骨头。如果站姿，臀大肌会协同退后即将大腿向后伸张，作等长收缩保持稳定（黄湘棉，民国93）。第37页，共81页。回忆之核心肌群训练形式第38页，共81页。一、徒手肌力训练第39页，共81页。二、平衡软榻第40页，共81页。三、泡沫轴徒手肌力训练时，利用泡沫轴所存在的不稳定特点，使训练者在泡沫轴上完成不同难度的静力性及动力性动作，此种方式可增加本体感觉的回馈，可有效提高训练者自身核心稳定。第41页，共81页。第42页，共81页。四、巴氏球徒手肌力训练时，利用巴氏球增加训练时的不稳定状态，此种方式可以增加本体感觉的回馈。以

16、巴氏球做支点，可减少抗力距，调整所需的阻力，避免超过腰痛患者所能负荷的重量，更可利用巴氏球形状的特性，做一些伸展运动。研究指出，巴氏球运动可以提升本体感觉，进而提升身体的平衡及稳定性（Joseph M，2004）。第43页，共81页。第44页，共81页。第45页，共81页。第46页，共81页。第47页，共81页。第48页，共81页。第49页，共81页。腰部第50页，共81页。背部更多训练见/exercises/chest/index.html第51页，共81页。五、平衡垫与平衡半球第52页，共81页。平衡半球第53页，共81页。六、核心板Reebok Core Board, RCB核心板可用来

17、做三度空间的动作，会随着身体的动作而倾斜、扭转、回旋等，所以在训练时，必须对核心板产生的倾斜做出反应，不断调整身体姿势维持平衡，增加稳定性。第54页，共81页。七、悬吊系统利用悬吊系统，增加训练时的不稳状态，可增加本体感觉回馈。以悬吊线做支点，可减少抗力距，调制所需阻力，避免超过腰痛患者所能负荷的重量。第55页，共81页。4.2 开链运动与闭链运动第56页，共81页。4.2.1、 开链运动(open kinetic chain ，OKC)定义：远端不负重的运动。（此定义描述不准确。）OKC的难度可根据运动强度划分。开链指运动链的远端部分，比如下肢的足部，没有固定在地面或其他不动体上。因此，远端

18、可以自由运动。 第57页，共81页。4.2.2、闭链运动（closed kinetic chain CKC）定义：远端承重或部分承重的运动。 （此定义描述不准确。） CKC的难度可根据运动强度划分。闭链指运动链的远端部分，固定在地面或其他不动体上。此种情况下，近端会自由移动。 第58页，共81页。4.2.3悬吊难度的影响因素（重点）（单从动作设计上考虑）1、悬吊点的位置2、绳的长短3、身体与吊绳支撑点的距离（阻力臂）4、支撑平面的大小与稳定性5、非对称的姿势6、负重的增减另外可以通过运动时间和次数调整。第59页，共81页。4.3、感觉运动系统视觉和前庭在肌肉、肌腱、韧带、关节囊、皮肤中的感受器

19、大脑激活肌肉，提高稳定性及神经肌肉控制功能第60页，共81页。4.4、前馈机制前馈机制是指中枢神经系统必须不断的感知身体稳定性及各种阶段运动的信息并及时作出反应。最典型的例子是在脊柱的外源性稳定中多裂肌和腹横肌参与的机制。第61页，共81页。4.5 稳定性：结构与功能的异同根据Panjabi的研究结论来分类，稳定性的维持依靠以下三个子系统的协同作用：1.中枢神经亚系（神经控制亚系）2.骨骼韧带亚系（被动亚系）3.肌肉亚系（主动亚系）第62页，共81页。Panjabi认为，神经系统具有下述作用：1.接受肌肉内感受器的传入冲动2.脊柱稳定性的主要控制因素3.控制主动亚系功能，重获稳定性。如腰椎的稳

20、定性下降时，椎体节段的过度运动使疼痛的感受结构受到牵伸或压迫，最终导致疼痛。第63页，共81页。5、下背痛的弱链测试和Neurca治疗第64页，共81页。A、弱链测试开始姿势时给予足够的弹性支撑在吊带上，确保足够的身体重量的卸载。保证患者在不引起疼痛的条件下正确地完成动作。如果患者在口授下不能正确的完成，就用手指导患者去完成。第65页，共81页。如果正确地完成了测试，继续进行下去只要出现以下任何一种情况：（1）患者未能正确地完成测试。（2）动作或姿势引起疼痛。记录患者不能完成的水平，在另外一侧肢体做同样的动作来对比。这弱链的一侧将需要注意用Neurac来治疗。应考虑到许多患者双侧都是弱链。（最

21、弱的一侧在Neurac治疗时应该受到重视）第66页，共81页。B、 Neurac治疗（1）在每个训练中使左右表现一致。（2）在每个训练过程中逐渐的去改善，这种改善将可以在功能测试与日常生活能力中得以体现。第67页，共81页。C、一般的治疗原则一般从最弱的一侧的它不能完成特殊弱链动作测试的上一个水平开始治疗。在每一组训练中都需要说明降低难度等级的特殊性。（1）重复做四次正确的姿势控制和肢体运动。（2）治疗师通过抖动吊带来增加不稳定因素。（3）每两组间休息30秒。（4）至少是在每两组间能够通过逐渐减少弹性绳的支撑和/或者进行下一个更难水平动作来增加难度。第68页，共81页。D、如果出现以下情况可以继续治疗（1）至少