冠状窦解剖与冠状静脉造影医学教学课件

1、冠状窦解剖与冠状静脉造影第1页，共109页。解剖左侧右侧上部下部侧面中间前面后面第2页，共109页。解剖膈神经第3页，共109页。(approximately the size of normal human heart)Heart from MIRACLE study patient心脏标本第4页，共109页。右心房的解剖 界嵴 卵圆孔 房室结三尖瓣峡部 梳状肌Netter Presenter Image Copyright 2003 Icon Learning Systems. All rights reserved 三尖瓣环 欧氏嵴冠状窦口 冠状窦瓣第5页，共109页。右心房的解剖The

2、besian瓣CS开口欧氏嵴第6页，共109页。7CRT手术中普遍遇到的苦恼心衰导致的解剖变异可使寻找CS变得困难：CS开口位置较高 ，CS 成角大瓣膜阻挡鞘管或电极导线推送冠状静脉分支起始处的解剖不同，使LV导线的放置面临挑战第7页，共109页。CS开口的大小 无心衰 3-15 mm 心衰 6-19 mmHellerstein study of 150 cadaver hearts第8页，共109页。易于进入，没有阻碍14.7%第9页，共109页。窄的CS第10页，共109页。宽的CS第11页，共109页。CS的解剖，开口高度上的变异CS距RA底部的高度变化与没有HF的患者相比，HF患者的C

3、S开口较高(P0.001)HF患者的CS开口高度变化较大Niazi NASPE 2002 presentation第12页，共109页。CS的解剖垂直角度上的变异CS角度的变化HF患者的CS成角更大(P=0.001)CS起始部的成角增加了寻找CS和进一步推送导管的难度Niazi NASPE 2002 presentation第13页，共109页。CS的解剖变异小，伴向上的成角8Fr导管第14页，共109页。CS的解剖变异大，伴向下的成角第15页，共109页。心脏的静脉系统CS结束于Vieussens瓣，此瓣常见于侧后静脉的开口，但也可见于心大静脉的起始处第16页，共109页。17瓣膜结构The

4、besian瓣 膜性瓣，覆盖在CS开口的后下部位In 10-20% 的病例中，会影响冠状窦插管Vieussens瓣 通常冠状窦的远端接近第一个大分支在侧支中有静脉瓣1. Niazi NASPE 2002 presentation第17页，共109页。18人类CS开口的影像v Thebesian ValveO CS Ostium瓣膜第18页，共109页。进入CS冠状窦瓣是进入CS的解剖挑战冠状窦瓣第19页，共109页。进入CS冠状窦瓣第20页，共109页。LAO 40冠状窦瓣冠状窦瓣第21页，共109页。冠状窦瓣30.7%第22页，共109页。冠状窦瓣第23页，共109页。很小的冠状窦瓣与覆盖面

5、积较大的冠状窦瓣仅38%的冠状窦瓣覆盖CS的面积 50% 第24页，共109页。带孔的冠状窦瓣10%第25页，共109页。网状冠状窦瓣5.3%第26页，共109页。Chiari 氏网Chiari 氏网沿欧氏嵴延伸0.3 %第27页，共109页。特殊规格递送系统对较大右心房可 提供额外的支撑CS 开口在高位右房有冠状窦瓣的CS较大右心房 且CS垂直开口巨大心脏6218A-AM(Amplasz) 6218A-EH(Extended Hook) 6218A- 57S(Straight)6216A-MP(Multipurpose) 第28页，共109页。Attain Command系列锥形管进入更深的

6、部位 Straights (45, 50, 57.5 cm) MB2 Extra (50 cm) Multipurpose Extra (50 cm) 新形状 Extended Hook Extra Large (57.5 cm) Multipurpose Right (45 cm)现有形状 Extended Hook (50 cm) Multipurpose (50 cm) MB2 (45 cm) Amplatz (50 cm)第29页，共109页。Vieussens瓣Vieussens瓣的区域侧静脉冠状窦Marshal静脉第30页，共109页。在造影期间，由于存在Vieussen瓣，所以球

7、囊导管难以从CS进入心大静脉。该瓣的位置处于图中箭头标记处CS的解剖变异第31页，共109页。CS的解剖变异Vieussens瓣第32页，共109页。CS的解剖变异Vieussens 瓣第33页，共109页。学习目标Learning Objective:在X线影像下辨认静脉解剖并描述其与电极导线放置的相关性!第34页，共109页。什么是静脉造影?两维X线静脉解剖影像，通常在不同角度观测动态电影影像: 实时图像记录第35页，共109页。提供心脏静脉解剖的影像资料增加电极导线植入的成功率 提供游离壁途径提供静脉粗细和扭曲程度信息提供后备方案提供理想左室电极位置的路线图为什么要进行静脉造影?第36页

8、，共109页。心脏的外部解剖冠状动脉第37页，共109页。心脏的外部解剖：前面观第38页，共109页。心脏的外部解剖：底面观第39页，共109页。心脏的静脉系统冠状窦前室间隔静脉LV后静脉心大静脉心小静脉心中静脉LV侧静脉室间隔穿支冠状窦 (CS) 起始于CS，终止于心大静脉冠状窦开口 (CS OS) 位于右心房后部心中静脉 (MCV) 从心尖沿后室间隔至CS心大静脉 (GCV) 起始于CS的终点，沿二尖瓣环前部走行，直至达到前分支后静脉 (PV) 位于LV后侧的静脉分支侧静脉 (LatV) 位于LV侧部的静脉分支。该分支通常被用于放置LV导线心前静脉 (AntV) 从心尖沿前室间隔至心大静脉

9、第40页，共109页。心脏静脉系统的变异分析的静脉造影例数N = 86在AIV和MCV之间有1条静脉N = 44/86 (51%)在AIV和MCV之间有2条静脉N = 40/86 (46%)在AIV和MCV之间有超过2条的静脉N = 2/86 (2%)侧静脉(35%)后静脉(16%)2条侧静脉(8%)2条后静脉(0%)后静脉和侧静脉 (38%)至少1条为后静脉0%至少1条为侧静脉1%窄的静脉1%Circulation 2001;104:442-447第41页，共109页。减少血管重叠问题提供整体血管图像信息增进对解剖的理解确定后外侧位置在两个或多个切面上的静脉造影图像第42页，共109页。多个

10、切面的重要性注意侧支靶血管的起源LAO RAO 目标侧支Target Lateral Branch目标侧支Target Lateral Branch第43页，共109页。心脏透视的体位转动球管有利于获得更佳的影像LAO位: 左前斜 RAO位: 右前斜 头位: 转动球管指向头部 足位: 转动球管指向足部第44页，共109页。不同的切面提供不同的信息AP最简单的观测切面从前部到后部RAO可显示冠状窦的静脉分叉可显示心尖部到心底部的分离程度LAO可发现哪些静脉位于左室壁揭晓室间隔与外侧电极导线的分离程度LV 电极导线的松弛性第45页，共109页。前后位 (AP位)X线球管位于脊柱和胸骨的正上方 影像

11、中的脊柱位于心脏的稍左侧胸骨位于脊柱的正上方肋骨角度向下影像中的心影位于中线的右侧第46页，共109页。前后位 (AP位)第47页，共109页。前后位 (AP位)第48页，共109页。侧支前侧支前后位 (AP位)第49页，共109页。左前斜位（LAO位）在LAO位中，你可以看到:脊柱在心脏的右侧胸骨在左侧肋骨角度向左下心脏的短轴影在LAO位中，左心室:间隔位于影像的左侧游离壁位于影像的右侧第50页，共109页。LAO位用于导线放置: 可确定导线放置的位置: 前、侧或后部 LV导线应该放置于影像右侧的侧静脉 LV导线应该指向观察者LV导线和RV导线之间的距离应该最大化左前斜位（LAO位）第51页

12、，共109页。前面后面侧面左前斜位（LAO位）第52页，共109页。左前斜位（LAO位）第53页，共109页。LAO位中LV导线的目标位置（传统观念中）3点钟5点钟第54页，共109页。心中静脉在CS开口处前侧后右静脉造影LV导线的最后位置左前斜位（LAO位）第55页，共109页。右前斜位（RAO位）右前斜(RAO)位:心脏的长轴观 脊柱位于左侧胸骨位于右侧 垂直于室间隔第56页，共109页。 在RAO位进行导线放置: 确定导线位置在心尖部、中部或心底部LV导线应该出现在右侧LV导线显示较长LV和RV导线应该是平行的右前斜位（RAO位）第57页，共109页。心底部中部心尖部右前斜位（RAO位）

13、第58页，共109页。RAO位中LV导线的目标位置第59页，共109页。前侧支 后静脉冠状窦侧静脉心大静脉右前斜位（RAO位）第60页，共109页。心底部中部心尖部静脉造影LV导线的最后位置右前斜位（RAO位）第61页，共109页。 RAO AP LAORARVLVLAA第62页，共109页。心中静脉位于CS开口处 前 侧 后 右心底部中部心尖部 LAO AP RAO第63页，共109页。练习一 通过画图使之更易于理解第64页，共109页。LAOOsMCVPostPost LatAntAnt LatLateral第65页，共109页。RAOOsAntAnt LatPost LatPostMCV

14、Lat第66页，共109页。APRARVMCVPostPost LatAnt LatOsAntLat第67页，共109页。侧后静脉 侧静脉 心前静脉心中静脉心大静脉 CS OS第68页，共109页。不同的静脉分支开口：分支起始部成角平坦AP心大静脉前侧支成角平坦的侧支第69页，共109页。不同的静脉分支开口：分支起始成锐角AP成锐角的侧支第70页，共109页。不同的静脉分支开口：分支起始成锐角 (牧羊杖)AP第71页，共109页。直接和间接显影冠状静脉系统造影直接显影间接显影第72页，共109页。心脏静脉的侧支交通支充盈间接显影直接显影第73页，共109页。心脏静脉的侧支交通支充盈间接显影直接

15、显影第74页，共109页。CRT电极导线植入选择静脉A. 心脏侧静脉 lateral cardiac veinB. 后外侧静脉Postero-lateral cardiac veinC. 后静脉Posterior cardiac veinD. 心中静脉Middle cardiac veinE. 心大静脉Great cardiac veinABCDE目标: 左室游离壁 (侧，后外侧，前外侧) 1,2,3 1. Ansalone et al. JACC. 2002;39:489-499 2. Butter et al. CIRCULATION. 2001;104:3026-3029 3. Auri

16、cchio et al. AJC. 1999;83:136D-142DABCDELAO View 第75页，共109页。在左室后外侧游离壁对数个靶静脉进行选择排序选择血管:避免膈神经刺激和梗死心肌左右室电极导线分离最大血管细小以确保电极头端能稳定嵌入第76页，共109页。临床证据显示：外侧或后外侧静脉可以提供与右室的分离程度和电极导线稳定性能允许与RV有最大电学分离的左室部位理想起搏部位第77页，共109页。78膈神经与目标电极部位电极导线必须避免膈神经刺激第78页，共109页。AP位LV导线的目标位置LV和RV电极之间有足够的距离第79页，共109页。CS主干夹层第80页，共109页。CS开

17、口处夹层第81页，共109页。CS穿孔在CS造影期间，造影剂外渗 穿孔: 造影剂停留 在血管内: 造影剂会被冲走第82页，共109页。0:000:15CS穿孔第83页，共109页。练习二第84页，共109页。练习1 RAO / AP / LAO?1 =2 =3 =213第85页，共109页。第86页，共109页。练习1 LAO1 = （前）侧静脉2 = 心大静脉3 = 侧静脉213第87页，共109页。HV导线RVOT练习2 第88页，共109页。心中静脉后静脉前室间静脉（心前静脉）侧（后）静脉（前）侧静脉HV导线 RVOT心大静脉练习2 第89页，共109页。练习3 第90页，共109页。第91页，共109页。心中静脉后静脉心前静脉心大静脉练习3 第92页，共109页。练习4 第93页，共109页。心前静脉侧（后）静脉（前）侧静脉心大静脉练习4 第94页，共109页。练习5 第95页，共109页。第96页，共109页。侧（后）静脉心前静脉！侧静脉前侧静脉练习5 前侧静脉第97页，共109页。练习6 第98页，共109页。后静脉！前室