胆道疾病教学课件

1、胆 道 疾 病重医大附一院史政荣第1页，共79页。解 剖1肝内胆管: 一、二、三级2肝外胆道 肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管,直径1cm,分为4段3.胆囊三角(Calot三角)第2页，共79页。第3页，共79页。胆囊三角解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域称为胆囊三角(又叫Calot三角。该三角内有胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管通过。是胆道手术极易发生误伤的区域。第4页，共79页。胆总管分三层：粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细 胞，这显示胆管有分泌功能。平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤 维可痉挛性收缩引起绞痛。浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维 和血管分支。解 剖第5页

2、，共79页。胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。第6页，共79页。胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐100100100000第7页，共79页。胆囊、胆管的生理功能胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。第8页，共79页。特殊检查法1超声检查 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B型超声检查第9页，共79页。胆石病(cholelithiasis)概述： 胆石

3、病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。第10页，共79页。胆石的分布： 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石第11页，共79页。 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石) 胆固醇性 胆色素性 混合性分类:部位:第12页，共79页。第13页，共79页。胆囊结石(gallbladder stone)第14页，共79页。胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见女多于男综合性因素致病第15页，共79页。临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道

4、症状常加剧。第16页，共79页。大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石(Silent Stone 20%40%)。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。临床表现第17页，共79页。 胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊 Murphy征阳性临床表现第18页，共79页。临床表现第19页，共79页。诊 断病史体征辅助检查 B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则 可确诊。第20页，共79页。胆囊结石第21页，共79页。第22页，共79页

5、。治 疗 胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊。 对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术。 对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。第23页，共79页。第24页，共79页。第25页，共79页。第26页，共79页。第27页，共79页。第28页，共79页。肝外胆管结石第29页，共79页。概 述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端

6、。第30页，共79页。临床表现症状： 三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热和黄疸。体征：剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。第31页，共79页。实验室检查： 血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。 B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、ERCP等检查协助诊断。临床表现第32页，共79页。第33页，共79页。胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是： 尽可能在手术中取尽结石。 去除感染的病灶。 保证手术后胆管引流通

7、畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。治 疗第34页，共79页。胆总管探查术： 有梗阻性黄疸病史 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔 虫。 术中胆管造影显示有胆管结石。 术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上， 术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。治 疗第35页，共79页。 上下端均通畅，无其他病变，放置T管引流即可。 上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯的胆总管下

8、端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌成形术。治 疗第36页，共79页。 下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆管内的残留和复发结石。治 疗第37页，共79页。肝内胆管结石(hepatolithiasis)第38页，共79页。概 述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝

9、外胆管结石引起。第39页，共79页。临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。第40页，共79页。体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况临床表现第41页，共79页。临床表现肝内胆管结石的X线特征：左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。肝内胆管局限性扩大，

10、呈纺锤形。第42页，共79页。治 疗手术治疗溶石排石第43页，共79页。左肝内胆管结石第44页，共79页。胆囊结石和肝内外胆管结石第45页，共79页。胆总管下端结石和左肝内多发结石第46页，共79页。第47页，共79页。左肝外叶切除、胆道镜取石第48页，共79页。第49页，共79页。左肝外叶切除第50页，共79页。 不同部位的胆结石鉴别项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石病 史 消化不良，右上腹不适； 反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长 急性发作多在夜间 病史 期胆道病史 腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适 黄疸 一般无黄疸 性的中度黄疸。 黄疸不明显 发热

11、全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛， 肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿 较紧张 粪便 正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，X线发现 间歇期口服法胆囊造影， 间歇期静脉法胆道造影， 肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、 管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状第51页，共79页。 胆道感染第52页，共79页。概 述胆道感染是常

12、见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。第53页，共79页。急性胆囊炎(acute cholecystitis)第54页，共79页。病 因胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。第55页，共79页。临床表现和诊断 右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murp

13、hy）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。第56页，共79页。急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)第57页，共79页。胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSCAcute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理:结石,蛔虫,肿瘤第58页，共79页。病 因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎（ACST）；胆

14、管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。第59页，共79页。肝总管结石和胆道蛔虫症第60页，共79页。胆囊蛔虫症第61页，共79页。急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿 胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（SIRS) 多器官功能不全或衰竭细菌、胆盐入血病理：常见菌：G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢） G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染第62页，共79页。胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot 三联症Char

15、cot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表现： WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：第63页，共79页。急性梗阻性化脓性胆管炎原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应 用， PTCD、ENAD、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流治 疗第64页，共79页。病例分析(举例)第65页，共79页。 病历摘要4： 女性，46岁。3天前右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热、恶心、呕吐。既往身体健康。第66页，共79页。 体格检查： 体温T39，脉搏120次/min，呼吸20次/min，

16、血压80/60mmHg。神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/min，律齐。腹部无隆起，剑突偏左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm。第67页，共79页。 辅助检查： 血常规WBC16109/L，N86%。 肝功能ALT、AST均正常， TBI56umol/L，DBI41 umol/L。 B型超声示肝内外胆管均扩张， 胆总管下段因肠胀气而显示不 清。 第68页，共79页。 【诊断】 急性梗阻性 化脓性胆管炎第69页，共79页。【诊断依据】 1.具有Reynold五联征，即右上腹疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和精神神经症状，其中前三者称Charcot三联征

17、。 2.B型超声示肝内外胆管均扩张 2.B型超声示肝内外胆管均扩张。第70页，共79页。 【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT第71页，共79页。【鉴别诊断】 1.急性胆囊炎 2.膈下脓肿 3.肝脓肿 4.急性胰腺炎 5.消化性溃疡穿孔第72页，共79页。【处理】 1.治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。 常用手术方法是切开胆总管探查并放置T型管引流。 第73页，共79页。 2.手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中毒，预防急性肾功能不全的发生，使用肾上腺皮质激素、有效足量的抗生素及给予全身支持治疗等. 第74页，共79页。胆道疾病的并发症 胆囊和胆管穿孔 胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄第75页，共79页。胆道肿瘤第76页，共79页。概 述胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆囊的