儿科学小儿腹泻病及液体疗法课件

1、Diarrhea in children第1页，共61页。 大便性状改变：稀便、水样便、粘液便、脓血便定义(Definition) 大便次数比平时增多：每日3次第2页，共61页。内因(易感因素)： 机体防御功能较差 人工喂养 感染性因素（感染性腹泻）病因 (Etiology) 婴幼儿的消化系统发育不成熟外因： 非感染性因素（非感染性腹泻）第3页，共61页。感染性因素抗生素相关性腹泻病毒细菌寄生虫真菌第4页，共61页。症状性腹泻:其它：如乳糖不耐受、天气因素非感染因素：饮食因素：即食饵性腹泻过敏性腹泻:第5页，共61页。渗出性腹泻动力性腹泻侵袭性肠炎Please write down of co

2、ntents explanation for Business Area.发病机理 (Pathogenesis)病毒性肠炎肠毒素性肠炎渗透性腹泻分泌性腹泻食饵性腹泻第6页，共61页。渗透性腹泻绒毛缩短线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少糖、脂肪吸收减少1分子乳糖6分子乳酸偶联转运障碍渗透压增加病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累、绒毛破坏微绒毛肿胀、紊乱并脱落葡萄糖钠与载体结合水样腹泻第7页，共61页。机理：渗透性腹泻病因:各种病毒临床特征:2.大便镜检正常；3.容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重；其他：最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠11.水

3、样泻；44.容易出现继发乳糖不耐受。第8页，共61页。分泌性腹泻ETEC细胞内ATPcAMPGPT cGMP+ -抑制小肠吸收Na 、Cl 和水，并促进Cl 分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样便在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小不耐热肠毒素肠粘膜上进行繁殖耐热肠毒素（LT）肠毒素（ST）激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶第9页，共61页。病因：产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌1.水样泻；2.大便镜检正常；大便中含大量电解质其他： 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病机理: 分泌性腹泻临床特点 ：33.容易出现脱水电解质紊乱；中毒症状不重。理改

4、变第10页，共61页。粘膜充血、水肿、炎性细胞浸润渗出、溃疡、出血渗出性腹泻侵袭性细菌侵袭力侵入肠粘膜固有层（繁殖）粘液脓血便第11页，共61页。病因：志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌1、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便；2、大便镜检：大量WBC、脓细胞、RBC、吞噬细胞；其他： 不同细菌侵入及累及部位不同。机理:渗出性腹泻临床特征3、脱水、电解质紊乱较少而中毒症状可重。第12页，共61页。食饵性腹泻食物质、量不当消化过程障碍食物积滞在上消化道胃酸度下降发酵腐败有机酸（乳酸、乙酸）胺类肝解毒功能不全腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒细菌上移并繁殖内源性感染分解

5、食物肠腔内渗透压增高毒素进入血循环肠蠕动增加中毒症状第13页，共61页。机理：渗透性腹泻、动力性腹泻临床特征1.稀糊便或蛋花便,有酸味,有不消化食物残渣；2.一般无脱水和电解质紊乱，中毒症状少见；病因:喂养不当33.大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。第14页，共61页。腹泻病的分类(Classificationofdiarrheadisease)第15页，共61页。一、病情分类特点:胃肠道症状轻无脱水、电解质紊乱或酸碱失衡重型腹泻：特点：胃肠道症状重中毒症状重轻型腹泻：无中毒症状明显脱水，电解质紊乱或酸碱失衡第16页，共61页。二、病程分类急性腹泻：腹泻病程2周慢性腹泻：腹泻病程2月迁延性腹泻：

6、腹泻病程2周2月第17页，共61页。三、病因分类细菌性肠炎其他：真菌腹泻病非感染性腹泻症状性腹泻其它：病毒性肠炎感染性腹泻寄生虫食饵性腹泻过敏性腹泻第18页，共61页。腹泻病的临床表现 (Clinicalmanifestation)第19页，共61页。一、腹泻病的共同表现（二）全身中毒症状（发热、精神食欲差）（三）脱水、电解质紊乱、酸碱失衡2.侵袭性细菌三、迁延性和慢性腹泻（ 一 ） 胃 肠 道 症 状 （ 腹 泻 、 呕 吐 、 腹 痛 、 里 急 后 重 ）二、几种常见类型肠炎临床表现1.轮状病毒肠炎33.抗生素相关性腹泻第20页，共61页。轮状病毒肠炎（Rotavirusenteriti

7、s ） 流行病学：病人和病毒携带者为传染源粪-口或呼吸道传播小流行或散发，好发秋冬季 历史与现状 病原 ： 呼肠病毒科，RNA病毒，A组轮状病毒好发年龄：6月-24月第21页，共61页。1 起病方式：急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；3 伴随症状：脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒；4 肠道外表现：心肌炎、脑炎、皮疹；确诊依据：大便轮状病毒抗原检测（ELISA、PCR 临床特点2 腹泻特征：大便外观、量、次数、常规；5 自然病程：3-8天；及核酸探针技术）。第22页，共61页。临床表现（ Clinicalmanifestation）二、几种常见类型肠炎临床表现1.轮状病毒肠炎EIEC、志贺菌等起病急、

8、中毒症状重、高热、休克。一、腹泻病的共同表现22.侵袭性细菌腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。大便镜检：大量白细胞、红细胞第23页，共61页。 慢性腹泻：腹泻病程2月（ ProlongedandChronicDiarrhea ） 迁延性腹泻：腹泻病程2周2月迁延性和慢性腹泻 急性腹泻：腹泻病程2周第24页，共61页。腹泻病诊断（Diagnosisofdiarrheadisease）第25页，共61页。诊断（Diagonosis）明确是否为腹泻病 区分感染性与非感染性腹泻 明确病因第26页，共61页。病 史：触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去 用药情况 ，有 无 长 期 使 用 广 谱 抗 生

9、 素 、 肾 上 腺 皮 质 激 素 或 其 他 免2. 粪 便 性 质 ： 脓 血 样 、 粘 液 样 、 水 样 、 蛋 花 样 、 豆 腐渣样；11. 流 行 病 史 ： 季 节 、 年 龄 、 散 发 或 流 行 、 与 腹 泻 病 接疫抑制剂等；3. 伴随症状：呕吐、腹痛、发热、里急后重等；4. 原发病的病史 ：有无肺炎、脑膜炎、败血症等。第27页，共61页。末梢循环等无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）3. 大便抗原检查4.大便还原糖试验体格检查：脱 水 、 酸 中 毒 、 心 脏 体 征 、 腹 部 压 痛 、 肠 鸣 音 减 低 、实验室检查：

10、11.粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜（有2. 粪便培养第28页，共61页。腹 泻大便白细胞多大便白细胞无或少脓血便水样便感染染鼠伤寒沙门氏菌食饵性病毒耶尔森氏菌症状性肠毒素性细菌诊断思路：侵袭性细菌非感侵袭性大肠杆菌空肠弯曲菌志贺氏菌其他第29页，共61页。治疗（Treatment） 预防和治疗脱水：口服补液、静脉补液3 . 肠粘膜保护剂5. 抗分泌治疗预防并发症 调整饮食 合理用药：1 . 抗生素 2 . 微生态制剂4 . 补锌治疗加强护理第30页，共61页。预防（Prevention）2.培养卫生习惯3.护理4.做好消毒隔离1.合理喂养55.避免滥用广谱抗生素第31页，共61页。

11、小儿腹泻液体疗法Fluidtherapyininfantilediarrhea第32页，共61页。尤其是细胞外液量的减少。定义指 水 分 摄 入 不 足 或 丢 失 过 多 所 引 起 的 体 液 总 量 ，脱水（Dehydration ）第33页，共61页。小儿对水的调节能力差小儿体液代谢特点体液总量相对较多，细胞外液所占比例大小儿水代谢旺盛第34页，共61页。儿童更容易脱水 ，WHY? 水代谢和交换速度快，但对水耐受差 不显性失水相对较多:肺、皮肤按照公斤体重计算是成人的2倍2017/12/835婴儿每天水交换量为细胞外液的1/2, 成人仅为1/7 小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生

12、长发育 肾脏调节功能相对不成熟第35页，共61页。水电解质酸碱平衡失调(Fluid,Electrolyte&Acid-baseDisorders)第36页，共61页。轻度中度重度意识状态 正常/稍差萎靡/烦躁昏睡/昏迷前囟正常凹陷深凹眼泪正常减少无皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无尿休克无无有372017/12/8脱水程度的判断体液丢失占 3-5%5-10%10-15%体重比例30-50ml/Kg50-100ml/Kg100-120ml/Kg粘膜稍干干燥极干第37页，共61页。脱水性质的判断低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水比例mOsm/L血钠浓度150病理生理细胞外脱水 细胞内液无明显变 细胞

13、内脱水转运运昏迷2017/12/8营养不良伴腹泻中暑38水 / 钠 丢 失 钠水钠=水钠水血浆渗透压300(mmol/L)细 胞 外 液 向 细 胞 内化细 胞 内 液 向 细 胞 外 转临床特点易发生休克一般的脱水表现高 热 、 烦 渴 、 烦 躁 、 肌 张 力 增 高 甚 至 惊 厥 、病因慢性腹泻急性吐泻部分病毒性肠炎患儿第38页，共61页。（3）钾向细胞内转移电解质紊乱(Electrolytesdisorder)原因：（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L第39页，共61页。低钾临床表现： 神经肌肉：兴奋性降低，肌肉无力，腱反射减弱或消心肌受损：心

14、音低钝、心动过速失，肠鸣音减弱或消失、腹胀。 心脏：心肌收缩力心律紊乱EKG：T波低平、双相、倒置、出现U波第40页，共61页。低镁血症：血镁0.74mmol/L原因:(1）进食少，吸收下降 (2）大量从粪便中排出临床表现：神经、肌肉兴奋性增高（主要表现为手足搐搦和惊厥）2. 低钙血症：血离子钙1.0mmol/L (3）输入液体后血钙被稀释及酸 中毒纠正后，离子钙下降(4）原有佝偻病或营养不良者第41页，共61页。代谢性酸中毒原因：2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；酸碱失衡(Acid-baseDisorder)1、腹泻丢失大量碱性物质；4、

15、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。第42页，共61页。代谢性酸中毒临床表现重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味2轻症：呼吸稍快检验：CO CPPH血气BE负值第43页，共61页。液 体 疗 法(Fluidtherapy)第44页，共61页。的水、电解质紊乱液体疗法目的酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能纠正体内已经存在恢复和维持血容量、渗透压、第45页，共61页。口服补液1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。3.可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症:2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者适应症：22.用于补充累积损失、继续损失11.中重度脱水或呕吐剧烈者 3

16、3.新生儿。第46页，共61页。成份第一代ORS第二代ORS第三代ORS钠909075无水葡萄糖11111175碳酸盐10渗透压(mOsm/L)3113112452017/12/847ORS（Oralrehydrationsalts）配方(mmol/L)1978年(mmol/L)1984年(mmol/L)2006年氯808065钾202020枸橼酸盐1010张力2/3张2/3张1/2张第47页，共61页。转运葡萄糖载 体Na+促进细胞内细胞间隙血液+、小肠上皮细胞葡萄糖Na 水吸收+ORS机制小肠的Na 葡萄糖的偶联转运吸收NNa+Na 葡萄糖刷状缘第48页，共61页。+-溶液种类每 100m

17、lNaK+ClHCO3-渗透压血浆142510324300及张力5%GNS5g154154等张0.9g5%NaHCO35g595595高张1.4%NaHCO31.4g167167等张10%KCl10g13421342常用液体成份00.9%NS5%GS含溶质量5g154(mmol/L)154(mOsm/L)等张033.5张高张8.9张第49页，共61页。 张力：溶液中不能通过红细胞膜的溶质颗粒所产生的渗 能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液，称为等张溶液。值相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反应物质浓度的数值。2017/12/850溶液张力透压。 判断某溶液的张力，是以它的渗透

18、压与血浆渗透压正常第50页，共61页。5%GNS5%GSNaHCO3液等张1:2121/31:4141/5常用的几种不同张力液体的配制0.9%NS或10%GS或1.4%张力2:1等张含钠2122:3:12311/24:3:24322/3第51页，共61页。张力（2+1）/（2+3+1）=3/6=1/2张力（4+2）/（4+3+2）=6/9=2/3张力计算：231溶液432溶液第52页，共61页。 定性 见惊补钙三量三定三先三见 继续损失量 先浓后淡静脉补液 定量 见尿补钾 定速 见酸补碱 累积损失量 生理需要量 先盐后糖 先快后慢第53页，共61页。静脉补液的步骤总结1.第一天的补液(累积损失量、继续损失量、生理需要量)50ml/kg50100 ml/kg100120 ml/kg液体性质脱水性质补液的张力液体的种类(1)累积损失量的补充累积损失量的计算轻度中度重度等渗性脱水1/23:2:1低渗性脱水2/34:3:2速度：原则是先快后慢高渗性脱水1/31/5？2:14:1？累 积 损 失 量 应 在 前 812h 内 补 入（高渗性脱水除外、休克除外）第54页，共61页。静脉补液的步骤总结（2） 继续损失量的补充性质：1/32/3张（3） 补充生理需要量性质：1/31/5张2.第二天的补液量：原