保险法司法解释三.详解课件

1、解读保险法司法解释三 安邦保险集团法务部 2016年1月第1页，共24页。被保险人同意体检与如实告知受益人与受益权健康保险与社会保险故意犯罪近因原则的适用其他条款 目录 第2页，共24页。 第34条 以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。被保险人同意02年的保险法，此处同意为书面同意第3页，共24页。解释第1条：既可以在合同订立时，也可以在合同订立后追认。一、同意的时间追认：类似于效力待定合同的追认（合同法47、48条）第4页，共24页。书面留字口头留声视频留影数据电文 书面、口头、行为、默示 二、同意的方式第5页，共24页。（一）被保险人明知他人代其签名同

2、意而未表示异议的；（二）被保险人同意投保人指定的受益人的；（三）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。常见情形（司法解释第1条第2款）第6页，共24页。方式被保险人以书面形式通知保险人和投保人法律后果认定保险合同解除三、同意的撤销司法解释第2条： 撤销与解除第7页，共24页。主动审查原则保险利益被保险人同意四、同意的审查第8页，共24页。体检与如实告知司法解释第五条： 保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。 保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人

3、民法院不予支持。第9页，共24页。1.如实告知是当事人（保险相对方）的法定义务，体检是保险人防范风险的辅助措施2.如实告知的范围通常大于体检结论3.对体检结论已经明确的内容，保险相对方免予告知4.告知义务限于询问范围 体检与如实告知的关系第10页，共24页。仅约定为法定或法定继承人的以继承法规定的法定继承人为受益人仅约定身份关系的区分情况同时约定姓名和身份关系的，身份关系发生变化的认定为未指定受益人受益人与受益权二、受益人约定不明的情况一、受益人的指定须经被保险人同意第11页，共24页。1、变更受益人自发出时生效；2、未通知保险人的，对保险人不产生效力；3、事故发生后变更的受益人，不得请求保险

4、金 三、受益人变更第12页，共24页。 四、多个受益人司法解释第12条 投保人或者被保险人指定数人为受益人，部分受益人在保险事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权的，该受益人应得的受益份额按照保险合同的约定处理；保险合同没有约定或者约定不明的，该受益人应得的受益份额按照以下情形分别处理：（一）未约定受益顺序和受益份额的，由其他受益人平均享有；（二）未约定受益顺序但约定受益份额的,由其他受益人按照相应比例享有；（三）约定受益顺序但未约定受益份额的，由同顺序的其他受益人平均享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人平均享有；（四）约定受益顺序和受益份额的，由同顺序的其他受益人按照相应

5、比例享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人按照相应比例享有。有约定从约定，无约定按受益顺序和受益份额分配第13页，共24页。3.限制：合同性质、合同约定、法律规定不得转让2.请求权可转让1.时点：保险事故发生后 期待权转化为保险金请求权 五、受益权的转让第14页，共24页。 1、区分费用补偿型和定额给付型 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。（健康保险管理办法第四条健康保险与社会保险费用补偿型医疗保险根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。定额给付型医疗保险按照约

6、定的数额给付保险金的医疗保险。2、扣除的举证责任一、费用补偿型医疗保险第15页，共24页。司法解释第19条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。江苏高院指导意见第9条 保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。三者险条款第27条第2款保险人按照国家基本医疗保险的

7、标准核定医疗费用的赔偿金额。 二、医保条款注意保险公司的举证责任 !第16页，共24页。故意犯罪问题保险法45条 因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。认定标准以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者其他结论性意见为依据因果关系死亡、伤残结果与故意犯罪或抗拒强制措施的行为之间有因果关系。暴力拒捕被击毙拒赔逃避拘捕答途中遭遇泥石流赔偿逃避拘捕跳入河中被淹死有争议第17页，共24页。1.被保险人在羁押、服刑期间因意外或者疾病造成伤残或者死亡的，是否赔偿

8、？ （司法解释23条第2款）2.行政强制措施导致死亡、伤残的，是否赔偿？3.其他结论性意见是指？ HAVE A DISCUSSION第18页，共24页。近因原则的适用司法解释三第25条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。关系。司法解释四征求征求意见稿第34条 保险标的的损失由承保事故和免责事由共同造成，承保事故与损失之间的因果关系难以确定，当事人请求按照相应比例给付保险金的，人民法院可予支持。具体背景和含义不清楚，需要最高法院予以解释；免责条款不宜考察因果第19页，共24页。1.在上述保险责任范围内，

9、下列情况下，不论任何原因造成被保险机动车的任何损失和费用，保险人均不负责赔偿（属于法律规定的禁止性 规定较多）2. 下列原因导致的被保险机动车的损失和费用，保险人不负责赔偿3. 下列损失和费用，保险人不负责赔偿。 如果要考察免责事由与事故损失之间的因果关系，则绝大部分违反禁止性规定的行为，都有可能被解释为无因果关系，严重扩大了保险公司的风险和责任。理由： 保险责任与免责事由之间不是交叉关系，而是属种关系，只有在属于保险责任的情况下，才有考察免责事由的必要（详见江苏高院关于保险合同纠纷的指导意见）。保险条款对免责事由与损失赔偿之间有多种约定，通常会根据行为的严重性进行区分，这些约定并不违反合同的

10、公平性，也不会损害被保险人利益。车险示范条款为例 第20页，共24页。其他条款第十四条 保险金根据保险法第四十二条规定作为被保险人的遗产，被保险人的继承人要求保险人给付保险金，保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的，人民法院应予支持。前提：保险金作为被保险人遗产；保险公司无须查明全部继承人，但应注意继承人顺序审查事项：1、持有保单原件； 2、持有人为继承人 第21页，共24页。 第十五条 受益人与被保险人存在继承关系，在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序的，人民法院应根据保险法第四十二条第二款的规定推定受益人死亡在先，并按照保险法及本解释的相关规定确定保险金归属。注意与继承法的差别！第22页，共24页。 第十六条 保险合同解除时，投保人与被保