西医内科学教学课件心力衰竭

1、心力衰竭心力衰竭 教学内容: 1.概念 2. 心力衰竭病因及机理 3. 临床表现 4.辅助检查 5.诊断要点 6.治疗要点 7.护理评估 8.常用护理诊断 9.护理措施及依据 教学目的 1.熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点 2.掌握临床表现;护理诊断及护理措施概述概述定义临床类型按发展速度分按发生部位分按有无舒缩功能的障碍 慢性心力衰竭病因与发病机制1.基本病因（1）心肌损害（2）心脏负荷过重 前负荷过重 后负荷过重 循环前负荷过重 2.诱因 诱 因 感染心律失常 过度体劳及 情绪激动 妊娠与分娩血容量增加 治疗不当其他 2、神经体液的代偿机制 1）交感神经兴奋性增加 2）肾素-血管紧张素

2、系统（RAS）激活 3）体液因子的改变：（1）心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）房压增高 ANP分泌增加，对抗肾上腺素、 RAS的钠水 潴留效应。 BNP储存于心室肌内，和ANP作用相同 心衰：循环中的ANP和BNP降解很快，排钠、利尿扩血管作用减弱（2）加压素（AVP）垂体分泌，抗利尿、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性下降， AVP释放不能受到相应的抑制血浆AVP升高，水潴留，血管收缩 （3）内皮素：心衰时，受血管活性物（去甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增加 强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏重塑3、心肌损害与心室重构 心室扩大与心室肥厚在此过

3、程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构过程。 最终心肌细胞变性坏死、纤维化-收缩力下降、顺应性降低、重构更明显，形成恶性循环，最终发展至不可逆转的终末阶段 临床表现 1左心衰 呼吸困难 (劳力、夜间阵发、 端坐呼吸) 症状 咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表现： 全身缺血： 肾：尿少、肾功减退体征心脏：左室大 HR 心尖s3、 P2脉搏：交替脉 肺部：湿罗音 原有心脏病的体征2右心衰 症状:食欲不振 体征:颈静脉充盈 心脏体征 3全心功能不全 4心功能分级： 心功能级 心功能级 心功能级 心功能级 血液、尿液常规检查 X线检查 心电图 超声心动图：EF50% 心-肺吸氧运动

4、试验：1）最大耗氧量 （VO2max）正常20 ml/(min.kg) 2）无氧阈值，正常14ml/(min.kg) 创伤性血流动力学检查 放射性核素与磁共振 (PCWP12mmHg、CO：5-6L/min、CI2.5L/minm2、CVP:50-120mmH2O) 当PCWP18mmHg-肺淤血 PCWP达30mmHg-肺水肿 实验室及其他检查 诊 断 要 点1）表现 2）原有心脏病体征3）辅助检查 诊断包括：病因、病解、病生诊断 心功能诊断 治疗要点1病因和诱因的治疗2减轻心脏负荷（1）休息（2）饮食 （3）利尿剂：制剂与用法（4）血管扩张剂 1）扩张小静脉，降低前负荷为主： 硝酸甘油 硝

5、酸异山梨醇 2）同时扩张动静脉降低前后负荷： ACE-I、硝普钠3增强心排血量（1）洋地黄类药物 制剂与用法： 1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达 高峰,4-8h获最大效应 2）毛花甙丙（西地兰）：静注后10min 起效，1-2h达高峰， 总量0.8-1.2mg 适用于： 3）毒毛花甙K:静注后5min起效，0.5-1h 达高峰 总量0.5-0.75mg 适用于：（2）非洋地黄类正性肌力药物1）肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制剂：短期用 4抗肾素-血管紧张素

6、系统药物（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 1）作用： 扩血管 抑制醛固酮 抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构 2）制剂： 卡托普利（开博通）12.5-25mg,2/d, 贝那普利（洛汀新）5-10mg 1/d 培哚普里（雅施达）2-4mg 1/d（2）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应用5受体阻滞剂： 常用的护理诊断1气体交换受损-与有关2体液过多-与有关3活动无耐力-与有关4潜在并发症 洋地黄中毒护理措施及依据 1气体交换受损（1)休息与饮食（2)给氧 （3)遵医嘱用药（4)密切观察病情变化：呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否正常、药物疗效等2体液过多 （1）水肿的评估 （

7、2）饮食护理 低盐、高蛋白、易消 化饮食，告诉病人限制钠盐及加强营 养的重要性 （3)用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿消退情况及副作用 （4）输液护理 （5）皮肤护理3活动无耐力 （1）评估心功能状态（2）根据心功能分级制定活动计划（3）活动过程中的监测4潜在并发症 洋地黄中毒（1）用药注意事项： 易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低钾低镁，肾功能减退，密切观察 不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮可增加毒性 给药注意：遵医嘱，监测脉搏心律 心电图脉搏60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度（2）密切观察

8、察毒性反应：心脏反应 胃肠道反应、神经系统反应在维持量给药法很少见（3）协助处理： 停用洋地黄和排钾利尿剂： 补充钾盐： 纠正心律失常 保 健 指 导1积极治疗原发病和诱因2注意饮食3合理安排活动与休息4遵医嘱用药5教育家属给于积极支持6定期门诊随访急性左心衰竭病因与发病机制 1病因： （1）急性弥漫性心肌损害AMI，急性心肌炎 （2）心脏排血受阻重度二狭，左房粘液瘤 （3）严重心律失常尤其快速性的（4）急性瓣膜口血液返流SBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳头肌断裂或功能不全（5）快速或过量输液（6）高血压危象2机制：导致左心排血量急剧下降或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现急性肺水肿 临床表现 症状： 体征 诊断要点急性肺水肿的处理 1体位;轮流结扎四肢 2吸氧 3迅速建立静脉通道，遵医嘱用药（1）吗啡（2）快速利尿剂（3）血管扩张剂：血压维持100mmHg左右 1）硝普钠：连续用药不宜超过24h 2）或硝酸甘油静滴，血压降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用 3）酚托拉明0.1mg/m