爱爱医资源-糖尿病诊疗指南解读肾病

1、中国医师杂志 年 月第 卷第 期 ， ，及并发症专栏中国诊疗指南解读 肾病肾病；指南肾病是常见的慢性并发症，也是表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状慢性肾病变的一种重要类型，近年来，国外有关的指南更新较多，国内指南主要见于中国指南的指南和有关章节中， 本文以 年中国 年中国国外的有关指南，指南（稿） 为主要参考，结合肾病的主要诊疗问题。肾小管萎缩及间质化；最后出现肾衰竭。 一系列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白尿，持续出现的尿微量蛋白（ ），

2、 继而肾病的分期国立肾脏病基金（ 持续大量蛋白尿（ 或尿蛋白 畅 ）， 年 月， ）最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ ） 降的枟及慢性肾脏病临床实践指南及建议枠（ 下称“ 指南”），既往低，尿毒症相关的临床表现。肾病”（ ，（ ） 组织撰写的临床常用的“ 年肾脏病）这一专业术语应被“肾脏疾病”（ 肾脏病透析临床实践指南（ ） 中正式提出了 ，） 所替代。 是指临床考虑慢性肾脏病（ ） 的定义及分期。 经过多次修改和确认， 取代了慢性肾衰竭（ ）、慢性肾损由引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证肾小球病变（ -伤（ ） 等名称，成为对实则称为所致慢性肾脏疾），但是在内界的指南中并没有对 这个病

3、（ 病程 个月）的统称。名词特别重视，中文名称就更不用说了。指南肾损害的程度和分级参照 分级（ 表），根据患者的 分期制订定期监目前 改变进行分期肾病的分期参照 型肾损害 型肾损害的病理改变首先测的项目和治疗的计划。 表 临床常用的慢性肾功能不全分期及建议 分期我国慢性肾功能不全分期临床建议 （ ） （ ） 分期描述分期描述正常肾功能轻度下降肾功能中度下降肾功能重度下降肾衰竭治疗合并症；延缓疾病进展；减少心疾患估计疾病是否会进展和进展速度评价和治疗并发症准备肾脏替代治疗肾脏替代治疗代偿期 失代偿期肾衰竭期尿毒症期 注：肾脏病 透析临床实践指南肾病指南章节中并没有将 分期作为糖尿在指南中，无论还

4、是我国的有关病肾病的主要临床分期，可能还是考虑到真正意义： -作者： 广州，省人民医院（省医学科学上的肾病主要是考虑由血糖引起的肾病，其主要表现是以先出现微量蛋白尿后出现大量蛋白尿，最后出现肾功能衰竭的临床过程，这在 型糖尿院） 内科作者简介：，医学博士，代谢内，省人民医院内科医师，一病区病中表现非常典型，但是在 型就相对复杂，省医学会学术委员，省医师因为患者可能合并高血压，血脂异常等对肾脏有很分会副委员， 南方医学教授， 曾以访医学学习大影响的混杂，因此可能临床表现差异很大。问学者在澳大利亚墨尔本大学附属的但是无论如何因为血糖升高导致的肾病有其尼大学医学院附属王子医院中国医师杂志 年 月第

5、卷第 期 ， ，发症（ ） 研究显示采用胰岛素强化治疗可以有特殊的表现，坚持采用以蛋白尿作为肾病特征性分期的标准是恰当的，也利于临床处理，若只是效防止 型患者肾损害的发生和进展。 英国采用 分期就弱化了研究（ -肾病本身的疾病特前瞻性点。 尽管近年来 又提出一个以 （ 五期） ，） 结果提示强化血糖控制可以使和蛋白尿（ 三期） 联合分期的 分期，但是单对的 型患者减少微量白尿的发生。随访 年的 研究发现，与常规治疗组比肾病来讲临床操作起来似乎有些复杂，意义不大。同时，无论我国的较，胰岛素强化治疗组发生肾病的比例明显指南还是 指减少（畅 ），原有肾病加重的比例也减少（畅 ）， 提示强化血糖控制可

6、以南都认为，肾病为慢性肾病变的一种重要类肾病应计算 ，采用肾病膳食改良型，对减少或缓解肾病的发生和发展。 近年的试验（ ） 或 - （ -） 公式进行估 研究同样显示 型患者强化血糖算，主要是当患者肾脏功能减退时，可通过 分控制可以使肾险降低 。期便于指导临床用药。 伴有肾损害的患者应因此，肾病患者血糖控制的目标值为：空腹血糖 畅 、餐后血糖 畅 用口服降糖药治疗时，都应注意其肾脏的安全性。绝大多数降糖，调脂和降压的药物对处于 、糖化血红蛋白 畅。期阶段的患者是安全的。肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较另外，在情况应考虑非时要排除非肾病：性肾病。 以下病程较短； 单纯少的口服降糖药，目前

7、比较的还是大家熟知的类和格列喹酮，严重肾功能不全的患者应采用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。性血尿或蛋白尿伴血尿；短期内肾功能迅速恶化；不伴视网膜病变； 突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；显著肾小管功能减退； 合并明显的患者的血压与 血压控制目标肾病的发生发展密切相关。 血压的控制目标一直是和探索的热点。异常管型。进行鉴别。关于两点：变的筛检。鉴别时可以通过肾穿刺病理检查以往的指南都倾向于合并高血压患者的血压控制目标为：目标血压 （ -肾病的筛查， 指南多数还是提议 畅 ）；有肾病的患者更低，但是近年来的指南大多数提倡 。患者在确诊后每年都应做肾病 在最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋肾病

8、中的地位 肾素-血管紧张素系统（ - ， ） 抑制白。 这种方式有助于发现明显的蛋白尿（ 以及其他剂（ 或 ） 被国内外指南为一些非性肾病），但是会遗漏微量白尿。合并紧张素转换酶抑制剂（ -检测尿液微量白最简单的方法是测定尿中高血压的首选药物。 ，） 自 年白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。 如结学会（ ） 和果异常，则应在 个月内重复检测以明确代应用于临床以来，已被。应每年检测肌酐浓度，并计算 。 确中华医学会分会制定的中国 型防治肾病治疗的首选药物。 保诊肾病前必须除外其他肾疾病，必要时需做指南护为肾穿刺病理检查。检测尿微量肾病的机制为：降低血压，相对扩张肾小球白与肌酐比值因为简便依

9、从性出球小动脉，降低肾小球囊内压力；抑制肾脏局部 的产生和其介质的促系膜细胞增殖作用，减轻较好，可以作为门诊筛查的指标，但是这个指标是否直接能够作为肾病的分期指标可能还需要进肾小球硬化，改善肾小球滤过膜的通透性，减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展。 由于部分效应与降压作用无关，故适用于合并高血压或无高血压的一步的研究，笔者认为比较稳妥的方法是先用白与肌酐比值做筛查，有问题者再做 尿白肾病患者。 研究表明， 能有效减少轻度定量来确认。 治疗肾功能减退患者心疾病（ ） 的性。 雷米治疗使 优化血糖管理 循证医学提示肾 控制与并、总和因心衰住院的主 年） 降至 （ 病病的发病机制与高血糖密切相关。要事件

10、率由 （中国医师杂志 年 月第 卷第 期 ， ，幅、终末期肾脏病（）或人 年）。 亚组分析中发现， 对伴肾功能减退的 这些主要终治疗组分患者， 可更明显地减少 的致残、型点事件，联合安慰剂治疗组和联合别为 例和 例，联合致死率。 旨在比较替和依那对肾治疗组比损害的保护作用的 研究纳入了 型（）畅， P 畅。 两组率（ 畅， P 合并高血压的患者 例，随访 年结果显示，两组患者的肾小球滤过率下降幅度均有所改善，与畅），心事件均未发现有获益。 与单药治疗组相比，联合治疗组增加了高血钾症和急性肾损伤的。治疗的患者比较，替与依那均可延缓患者肾病的进展。 生活方式的调整肾病对蛋白摄入量 研究共纳入 例

11、型伴高血压有严格的要求。 我国指南提出，在肾功能正常时畅 （ ）， 下降时畅 畅 （ ），和微量蛋白尿的患者，经氯沙坦 个月治疗后，伴随着血压下降，患者尿蛋白排泄量较基线显著降低， 患者尿蛋白排泄恢复正常。以优质动物蛋白为主。 但指南同时提出肾病的分期和治疗均参照 指南的 分期，故在 与紧张素受体拮抗剂（ -此介绍 指南中关于生活方式的建议。 ，） 联合不能增加益处。 年 年 指南早已强调改变生活方式对 研究结果显示在心病， 患者的重要性，并 期合并高血高危患者， 与 联合治疗明显增加了肾功能损害压者每天摄入钠盐 畅 ，胆固醇 ，脂肪的，且无额外的获益，提出“ 与 联合使总热卡的 ，碳水化合物

12、占总热卡的 ； 期每天摄入蛋白质畅 ，磷畅用应当慎重”的观点。 近期一项纳入 例，钾 ； 期每天摄入蛋白质畅 畅型患者的临床研究显示，肾病患者联用 和 与不良事件 ，磷 畅 畅 ，钾 。 此外，还建议 增加相关。 研究中的患者均接受氯沙坦（ ）治疗且尿蛋白肌酐比患者宜坚持 的中等强度锻炼，维持体质量值至少为 （ ）、估算肾小球滤过率指数（ ） 。 年 指南对体（）为畅 畅 （ 畅 ）。将其随重指数（ ）、钠盐摄入量及锻炼强度等进行了修订。 建议 维持在 。 钠盐摄入量机分为联合安慰剂治疗组和联合治疗组 （ 赖诺 ），平均随访畅 年。 发生以下情宜 ，并明确锻炼的强度和频率：心况：首次出现 改变

13、当初始 （ 次。能够耐受； 次 畅 ）时， 降幅 （ 畅 ）； 收稿日期：- - （ 本 文 编 辑 ： 熊 力 ）或当初始 （ 畅 ）时， 降读者 作者 编者本刊对其他特殊问题的要求文章中不能写出患者，可采用“ 患者”、“ 例”等非特定代词。 某些特定领域（ 如） 的特定情况，可按国际惯例用专指性符号代表某一特定病例。 病案号、门诊号、标本号、尸检号以及涉及具体患者的各种医院在文章刊出时一律删除。 “ ”是平面角“ 度” 的符号，不能用以表示病变的程度。 例如：度烧伤，不能写成“ 烧伤”。 用“” 表示手术缝线的号数，可写成“畅”、“畅”，或“-”、“-”，不宜写成“”、“” 或“ 个”、“ 个”。 正文内应尽量少用括号。 例如：显效（）、有效（）、无效（），最好写成：显效占 ，有效占 ，无效占 。 另：“ 结果见表”。 此“ 见表 ” 在句中起叙述文的直接补语的作用，不宜加括号；反之，如仅起注明作用，则加括号。 正文内列出“