牙周病学概论教学课件

1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇

2、是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅牙周病学概论一、牙周病学的发展简史二、牙周病学的基本内容三、牙周组织的应用解剖和生理 （一）龈牙结合部 （二）龈沟液四、 牙周病的流行病学 医师人数 口腔院系 1919 400 0 1949 565 6 1999 37

3、500 36 2003 50920 50+ 2005 ? 80+我国口腔医学的发展二、牙周病学的基本内容 Periodontology研究牙周组织的结构、生理和病理的学科 Periodontics研究牙周病的诊断、治疗和预防的临床学科 Periodontium牙周组织的总称 牙龈病 (gingival diseases)牙周病 (periodontal diseases) 牙周炎(periodontitis)反映全身疾病的牙周病与口腔医学其他学科相关的问题牙周炎是特殊的感染性疾病 破坏性(destructive) 慢性(chronic) 多因素(multi-factorial) 感染性(inf

4、ectious)牙龈：部分外露，部分与牙面密贴和结合。丰 富的细胞、血管等，再生能力强牙周膜：封闭。丰富的细胞、血管、神经等，细胞有 分化功能（成纤维、成骨、成牙骨质）牙槽骨：随牙齿萌出/脱落而消长。人体中代谢 最活跃的骨质。再生能力强牙骨质：无血管、神经、无生理性吸收和改建， 再生能力弱牙龈炎（gingivitis) 重要性：1）极普遍，治疗工作量大 2）易复发，但是可预防 3）部分患者可发展为牙周炎特点：1）局限于牙龈 2）原因明确，疗效良好 3）病变可逆重要性：1）多个牙受累，为成人拔牙的首位原因 2）疗程长，保持疗效困难 3）老龄社会中，患病率增高 4）影响功能、美观、生活质量 5）可

5、成为某些全身疾病的危险因素 特点：1）侵犯和破坏深层牙周组织 2）患病率高，不易早期发现 3）病变可停止，但不能完全恢复牙周炎 (periodontitis)三、牙周组织的应用解剖和生理（一）龈牙结合部 dentogingival junction（二） 龈沟液 gingival crevicular fluid龈牙结合部dentogingival junction 牙龈组织藉结合上皮与牙面连接，封闭了与外界环境的交通1. 结合上皮 (JE)2. 沟内上皮3. 口腔上皮龈牙结合部dentogingival junction 坚硬不脱落的牙面不仅有利于结合上皮的附着，也利于菌斑的附着，直接或间接

6、地 引发炎症和免疫过程 是宿主与微生物“交战” 处， 牙周病始发于此1.牙龈上皮组织gingival epithelium 口腔上皮或牙龈表面上皮 oral epithelium 沟内上皮 sulcular epithelium 结合上皮 junctional epithelium牙龈表面上皮oral epithelium 覆盖游离龈和附着龈 角化或不全角化的复层鳞状上皮 以半桥粒体和基底膜与结缔组 织相连接沟内上皮sulcular epithelium 龈沟（袋）的上皮衬里 薄而无角化，有钉突 为半透膜，沟通内外环境结合上皮junctional epithelium, JE 领圈状包绕牙颈部

7、 无角化、无钉突 由沟底向根方渐变薄为3-4列细胞 亦称上皮性附着 (epithelial attachment)2. 结合上皮的附着方式 Gottlieb (1921) 有机结合，沟底在JE的最冠方Waerhaug (1952) 仅为贴合，沟底在JE的最根方 Listgarten 等(1971) TEM观察表明JE与牙齿的界面 结构类似上皮与结缔组织的界面 要在两个极不相同的组织之间连接并适应外界环境，JE细胞必定有特殊的表型 内基底板(internal basal lamina)与外基底膜 (basal membrane)的形态相似，但它们的生化 结构有很大不同 内基底板是由DAT细胞在不

8、接触结缔组织的 条件下合成的,其中缺少基底膜的某些成分. 因此JE细胞与牙面和结缔组织之间的连接机 制是不相同的 半桥粒体在附着上起关键作用，对基因表 达、细胞增殖及分化起着信号传递的作用 3.结合上皮附着的位置 主动萌出 被动萌出 随年龄和萌出的不同阶段而变化* 生物学宽度biological width 从龈沟底到牙槽嵴顶的距离=A生物学宽度A= 结合上皮C + 牙槽嵴上方的结缔组织D A = C + D 2mm B = 龈沟深度4.结合上皮的结构特点附着于不脱落的、无血管的坚硬牙面 （釉质或牙骨质）细胞体积相对较大细胞之间连接较松，细胞间隙占上皮总 体积的18%，牙龈表面上皮则仅占12%

9、 桥粒体数目少 易被穿透、撕裂 白细胞最容易移出的途径结合上皮的更新 结合上皮比牙龈表面上皮快约一倍 牙龈表面上皮 约8-10天 结合上皮 约4-6天 附着被剥离后，从根方向冠方重建，约57天 JE被切除后，再生来源于口腔上皮，约12天 重建后的 JE 结构和附着方式与原始者一样 结合上皮的重建 屏障作用，并能快速更新和重建6.结合上皮的防御功能 沟底处快速分裂和脱落，不利于细菌附着 JE细胞可产生抗菌物质（防御素、溶酶体酶等) 细菌产物激惹JE产生趋化因子和炎症因子 外基底板能阻挡细菌透过，却能容许GCF、免疫成分、 炎症细胞进入龈沟 根方移动和剥离（形成牙周袋上皮）三、牙周组织的应用解剖和

10、生理（一）龈牙结合部 dentogingival junction（二） 龈沟液 gingival crevicular fluid, GCF1. Historical Background G.V.Black (1899)观察到龈沟内有液体 Waerhaug (1952)发现碳粒和细菌能从龈沟内被清除 Brill & Krasse (1958) 在犬的后腿静脉注射荧光素钠， 1分半钟后龈沟内的滤纸条上即有荧光，而它处黏膜则无 以后相继证明同位素、白蛋白、碳粒、药物等均能从血循环进入龈沟 Egelberg (1966)用组织学方法阐明龈沟液形成的机制 GCF来源于龈牙结合部的衬里上皮下方的血管

11、丛 血浆成分进入细胞间质，通过结合上皮和沟内上皮（为半渗透膜）的细胞间隙进入龈沟 GCF是来自血液、组织液、龈下菌斑内各种成分的混合物 2. GCF的形成争议的焦点龈沟液是漏出液（transudate) 还是渗出液(exudate) ?在完全健康的龈沟内有没有龈沟液？临床健康的龈沟clinically healthy crevice 实际上在沟底的结合上皮下方均有少量炎症 菌斑内的大分子物质易进入JE，聚集于基底膜处， 渗透梯度增高组织液通过上皮进入龈沟 受取样方法的影响而使结果不同（Egelberg 实验）有炎症的龈沟 / 牙周袋inflammatory gingival crevice /

12、 pocket 实验性龈炎对象，随着炎症加重，GCF量增加 大量文献证明：炎症时GCF量增加，其成分也改变，成为炎性渗出物 牙周治疗后炎症消退，GCF量也减少 resting GCF volume和gingival fluid flow状态 静止液量(l) 龈沟液流(l/h) 充盈时间（分）健康 0.05 3 - 8 1中等袋 0.4 20 1.2深袋 1.5 44 -137 2 所有龈沟液都流到唾液中，唾液中的白细胞90%以上来自龈沟液 3. 影响龈沟液量的因素机械刺激：刷牙、咀嚼、 吹干、放滤纸条等取样方法：放滤纸条深浅、其他采样方法性激素：排卵期、妊娠、口服避孕药（血管通透性）牙周手术和

13、创伤（破坏上皮屏障）龈沟 / 袋的深度4. 龈沟液的内容物 (1)含有约95种分子成分(molecular components)pH为7.54-7.89, 有炎症时偏酸性电解质：Ca, P, Mg, Na, K, F 等 * 有炎症时钙，易使牙面吸附粘蛋白，牙石量 * 氟接近血清浓度，有利于牙颈部釉质再矿化4.龈沟液的内容物 (2)细胞 * 细菌 * 脱落的上皮细胞 * 白细胞 (中性粒细胞占90+%,其中75%-80%有活力) * 红细胞4. 龈沟液的内容物 (3)有机成分 * 蛋白质:健康处低于血清,炎症处与血清相似 * 葡萄糖:与血糖水平正相关 * 酶:来源于宿主和/或细菌(胶原酶、天

14、冬氨酸转氨 酶、弹力蛋白酶、髓过氧化酶、硷性磷酸酶、葡 萄糖醛酸酶等) 4. 龈沟液的内容物(4) 炎症介质和细胞因子 前列腺素、白介素、TNF等 代谢产物 内毒素、尿素、有机酸(丁酸、丙酸等)4. 龈沟液的内容物(5) 抗体 * 来源于血清和牙龈组织内的浆细胞 * 以IgG为主, 亦有IgA, IgM * 针对细菌的特异性抗体IgG与感染程度、 细菌数量及治疗效果相关联 * 抗体的亲和性、生物效应不同 药物 * 通过全身或局部给药 * 一次口服四环素后，GCF中药物浓度为血清 的2-7倍，16小时后仍为血清中的10倍 * 口服螺旋霉素后，GCF中浓度高于血清浓度4. 龈沟液的内容物(6)5.

15、 龈沟液的意义 机械“ 冲洗”未附着的细菌和毒素、代谢产物等 防御：PMN吞噬可在数分钟内发生；还有溶酶体酶、 抗体、补体等 使游离龈紧贴牙面 提供DAT细胞的营养，也提供细菌的营养 有利于釉质再矿化，牙石的矿化 临床科研和诊断的手段 上皮 龈沟液 牙龈结缔组织 唾液思考题：龈牙结合部的防御机制 牙龈的表面解剖 四、牙周病的流行病学 目的： 描述性：疾病分布状态 分析性：相关（危险）因素的分析 为制定卫生保健规划提供依据古代人类牙周炎患病率夏代（2070 B.C.) 出土头颅骨中牙周炎患病 率按人计算为42.86%，按牙计算为19.8% 性别间无区别，随年龄而增加。下颌重于上颌 曾祥龙（200

16、4）多个患牙，多个位点（site) 应包括prevalence, extent, severity受检牙的选择（全口、代表区段、代表牙、代表位点） 患病率越低，误差越大疾病多类型，诊断标准欠统一设定指标不统一（患牙数、骨吸收、失牙数、附着丧失等）疾病活动期与静止期交替，无明确指标1. 牙周病流调的特点和难点* 牙周健康者增多 美国（1960-62，1971-74） 18-79岁 人群中牙周健康者（p0.001） 口腔卫生指数下降（p女 局限型侵袭性牙周炎 女3 /男1 发展中国家 女男性别牙周病的危险因素口腔卫生情况 直接相关 Waerhaug(1967) 挪威新兵PI=0.8,锡兰学生=1.

17、14，与OHI有关 美国1985年患病率明显低于1960年代牙周病的危险因素地区、种族 黑人中局限型侵袭性牙周炎明显多 Saxby(1987) 7266名15-19岁的学生 总患病率0.1%: 非洲裔0.8% 亚裔 0.2% 白人 0.02% 经济、文化教育等条件直接影响卫生知识和行为牙周病的危险因素 吸烟 全身疾病，如糖尿病、免疫功能异常等 家族史 遗传因素 精神心理因素牙周病的危险因素全身因素5. 牙周病进展的个体差异 Le(1986) 纵向观察斯里 兰卡14-46岁茶场农工,该 人群无口腔保健。 个体差异很大 牙石、菌斑量与疾病进展 无因果关系6. 牙周病的好发牙位 Tooth-spec

18、ific Site-specific 对称性 磨牙和下前牙最高发 邻面重于颊、舌面研究趋势 Risk oriented, not disease oriented Causes of causes Problems: Under-estimated Under-documented Under-demanded神经外科常见疾病及护理 神经外科常见疾病包括:颅内肿瘤、颅脑损伤、脑血管病、椎管内肿瘤、癫痫、脑积水等. 一.病种概述:临床表现、诊断、治疗 二.围手术期护理一.常见病种概述 可发生于任何年龄.常见的颅内肿瘤有:脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、听神经瘤等.肿瘤生长部位不同可以有不同的神经功能障碍

19、症状,包括头痛、呕吐、视力视野改变、听力下降、肢体抽搐等,可伴有意识、精神智能和/或神经系统局灶性体征(如感觉、运动障碍)以及肥胖、早熟、月经失调、泌乳、性欲改变等内分泌障碍表现,呈进行性加重.1、颅内肿瘤听神经瘤MRICT或MRI可明确诊断治疗以手术及综合治疗为主: 显微手术 经蝶垂体瘤切除综合治疗包括放疗化疗等 多由交通事故、坠落、打击等原因引起.根据部位、程度可分为: A.头皮损伤:如头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤 B.颅骨骨折:颅骨顶盖骨骨折、颅底骨折 C.闭合性损伤:如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿(硬膜外、硬膜下血肿、脑内血肿) D.开外性损伤 头部外伤后出现头痛、头昏、呕吐、抽搐、伤

20、后耳鼻流血流液、肢体瘫痪、大小便失禁、言语障碍等,应及时就诊2、颅脑损伤硬膜外血肿一般CT可明确诊断有手术指针者应积极手术治疗 可分为出血性和缺血性两大类.以动脉瘤、动静脉畸形最常见.动静脉畸形是由于胚胎发育异常引起脑动脉、静脉直接沟通,毛细血管结构缺如所致,导致心脏泵出的动脉血直接通过“高速公路”又回到心脏,而没有供应相应的组织.动脉瘤是动脉管腔局部异常扩张,似车内胎膨起一个泡,随时有破裂出血的风险.被称为颅内的定时炸弹,尚少有自愈的报道.头痛、癫痫为最常见的症状3、 脑血管疾病颅内动脉瘤DSA是最可靠和最重要的诊断方法主张积极手术治疗:动脉瘤可行夹闭和栓塞术动静脉畸形可行畸形血管切除术及栓

21、塞术 生长于脊柱和脊髓相邻组织,见于任何节段和马尾神经.症状为缓慢进行性加重的神经根痛,常以夜间为重,可表现为卧床不久即疼痛,起床活动可缓解,运动障碍及大小便障碍4、 椎管内肿瘤椎管内肿瘤 MRI可明确部位及确定手术方案 一般主张积极手术治疗 俗称羊癫疯,是由大脑神经元阵发性异常放电而引起突然而短暂的脑功能失调,表现为感觉、运动、意识、植物神经、精神等不同障碍,或兼而有之5、癫痫 我科引进的全数字化癫痫电定位及治疗评估系统,可进行EP的诊断、术前、术中定位及术后评估，能精确地监测、定位病人的EP病灶,提高诊断的准确率和手术的治愈率. 是指脑脊液产生及吸收平衡障碍引起脑室或蛛网膜下腔异常扩张为特

22、征的病理状态.原因有先天畸形、肿瘤、感染、蛛网膜下腔出血等.可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水.前者为脑室循环途径狭窄,使脑脊液郁积所致;后者病变在蛛网膜下腔,脑室系统和蛛网膜下腔仍保持通畅.由于脑脊液蓄积,在颅缝未闭合的幼儿表现为头围增大、囟门扩大隆起、颅缝分离等症状;成人及已闭合的儿童表现为颅内压增高、头痛、呕吐等,症状逐渐恶化,可出现神经功能障碍、智力低下等6、脑积水梗阻性脑积水MRI可明确诊断主张以积极的手术治疗为主:梗阻性脑积水行脑室镜下三脑室底造瘘术交通性脑积水采取传统的脑室-腹腔分流术二.围手术期护理A.心理护理:讲解手术方法,消除紧张、焦虑心理,树立信心B.饮食护理:营养丰富、易消化的食物,必要时适当补液治疗,为手术创造良好手术条件.C.呼吸道准备:戒烟,以减少对呼吸道的刺激.D.检查准备:如:三大常规、肝肾功能、心肺功