心脏骤停和心肺复苏术教学课件

1、 患者，女，60岁，突然晕倒在地，呼之不应，家人即呼“”出诊，车到现场检查发现患者俯卧在地，意识丧失。 无呼吸，大动脉搏动消失。 请问： 你该如何处理？ 概述心脏泵血功能突然停止称为心脏骤停（cardiac arrest)，针对这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation CPR），又称为心肺脑复苏（CPCR）。如果复苏未能成活则称为猝死(sudden death)心脏骤停；猝死；心肺复苏临床死亡；生物学死亡 流行病学资料据估计美国和加拿大每年大约有35万人。我国2005年7月1日至2006年6月30日在北京、广州和新疆分别抽取20.

2、6万、14.9万、16.0万城市居民，在山西抽取16.2万农村居民，对以上人群进行心脏性猝死发病情况监测。监测总人群67.8万，其中SCD人数284人，占总死亡人数的9.5%，发生率41.84/10万。若以我国人口13亿推算，我国SCD的总人数约为54.4万/年。本病在心脏停跳时当属中医学“卒死”范畴，复苏后不同阶段的临床表现，大致属中医学的厥证、脱证、昏迷等。卒死是指各种原因导致心之脏真脏器受损，阴阳之气突然离决，气机不能复返，表现为突然的神志散失，寸口、人迎、阴股脉搏动消失，气不往来，瞳神散大，四肢厥冷等。 灵枢五色篇：“人不病而卒死，何以知之？黄帝曰：大气入于藏府者，不病而卒死矣。雷公曰

3、：病小愈而卒死者，何以知之？黄帝曰：赤色出两颧，大如母指者，病虽小愈，必卒死。黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死。” 金匮要略 （公元2世纪）：对自缢者的抢救方法“徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之，一人以手按胸上，数动之，一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开此法最善，无不活也。” 张仲景所采用的这种“以手按胸上，数动之”的急救法，就是今天所说的胸外心脏按摩术的最早记载。心肺复苏的发展简史心肺复苏的发展简史荷兰18世纪抢救方法（1774） 加温 清除吞入或吸入的水 刺激法 风箱吹气法1856年英国急救法 小心搬运病人 保暖 清理口腔和鼻腔 加温 易挥

4、发物刺激法1856年以后，辅助呼吸方法的研究心肺复苏的发展简史雏形阶段（40-60年代）早在1947年美国Claude Beek首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；Peter Safer 1958年发明口对口人工呼吸，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；60年代时，William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章。口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。1966年全美复苏会议对CPR技术加以标准化，成为心肺复苏术。 改良与完善阶段（70年代末-80年代初） 80年代认识到所谓心三联针是错误的。并强

5、调CPR的目的不仅仅是使患者恢复心跳和呼吸，而必须达到恢复智能和工作能力，后者更为重要，将CPR的全过程称为CPCR，即心肺脑复苏。美国心脏病协会后将CPR的标准改为指南，不断修改完善，在此基础上，由美国心脏病协会发起并组织在Dallas举行数次国际会议，将指南修订成心脏病紧急救治和CPR国际指南（International Gaidelines 2000 for ECC and CPR ），2000年发表在Circulation杂志上，对规范和统一CPR的诊断和治疗标准，提高心脏呼吸骤停患者的抢救成功率具有重要意义。2005年新的修订指南出炉2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管救治指南病

6、 因 与 发 病 机 理病因（一）心脏本身病变直接引起：即为心源性，在所有自然发生的猝死中，心源性猝死占88%。冠心病：80%，尤其以不稳定性心绞痛（UP）、急性心肌梗死（AMI）最为多见，二者又合称急性冠脉综合征（ACS）其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及恶性心律失常等，占20% （二）非心脏原因引起：1、急性物理化学因素对心肌的损伤，如中毒、溺水、自缢、触电等。 2、药物影响：强心药和抗心律失常药。3、电解质失调：K+有关。 4、精神神经因素：有人将导致心脏骤停的常见原因总结为 5“H”和5“T”：Hypoxia（缺O2）Hypokalemia/Hyperkalemia and other

7、 electrolytes（低钾血症/高钾血症及其它的电解质异常）Hypothermia/hyperthermia（低温/体温过高）Hypovolemia（低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖/高血糖）Tablets（药物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞）Tension-pneumothorax, asthma（气胸，哮喘）心肺复苏的基本理论有关的病理生理变化1.酸中毒： CO2潴留-呼吸性酸中毒。 缺氧-酸性产物蓄积-代谢性酸中毒。2.低氧血症 低通气量、

8、无效死腔增加、肺泡弥散不足，通气量与血灌注分布不协调、动静脉流增加3. 代谢紊乱 缺氧时糖转为无氧酵解，ATP的产生仅相当于有氧氧化的1/191/20。缺氧继续加剧时，无氧酵解也只能维持46分钟。如果无氧酵解停止，能量来源即断绝，细胞则不能维持存活。从而引起各器官功能障碍和全身代谢紊乱。4.缺血再灌注损伤主要脏器对缺氧的耐受能力肺组织：较长。肝细胞：12h。心脏、肾小管：30min。脑、神经系统：脊髓45min ，延髓 2030min，小脑 1015min，大脑 46min.脑代谢的变化 心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断： 10秒- 脑氧储备耗尽 20-

9、30秒- 脑电活动消失 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时-脑组织均匀性溶解在常温情况下，心搏停止3s患者感头晕，10-20s即可发生昏厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同时停止，亦可在30-60s后停止；4-6min后大脑细胞有可能发生不可逆损害。 时间成功率1min以内90%4min内5046min内106-10min内410min140次/分，给予西地兰0.2-0.4mg，静注；心率50次/分，给予阿托品0.5-1.0mg，皮下注射或iv ；心率40次/分，给予异丙肾上腺素0.5-1.0mg，

10、溶于5-10%GS500ml，iv drip，必要时安装人工心脏起搏器；室上速，给予心律平35mg，iv；室速，给予利多卡因50-100 mg，iv。（3）维持血压90-100/60 mmHg（MAP70 mmHg）；若SBP200300/h） VF或无脉性VT时除颤或付肾素无效,可 给予大剂量利多卡因（1.5/） 维持量问题：有确切资料支持，在循环 恢复后给予维持量14/min是合理的，但 尚存争议。若再出现心律失常可再用，0.5/冲击量 随机、前瞻、双盲、设对照ARREST试验 504例院前心搏骤停患者，均为3次电转复无效接受胺碘酮或安慰剂治疗。 入院存活率 (p = 0.03) 胺碘酮4

11、4 % 安慰剂34 % 胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率独立指标。 随机、双盲、设对照的ALIVE试验胺碘酮180例利多卡因167例 均为院前室颤/室速患者均为3次电转复无效者。 入院存活率 (p = 0.009) 胺碘酮 22.8%利多卡因 12.0 % 碳酸氢钠在心跳骤停和复苏初期，足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。尚无证据表明血PH降低将影响除颤能力、循环自动恢复能力以及短期预后，盲目应用还可能对病情不利。因此尽快行气管插管，进行有效的呼吸，使血氧CO2分压下降，经过有效的心肺复苏10分仍无效时，才考虑使用碱性药。以 1mEq/kg作为起始量（首剂可80-100），过10分仍无效时，可

12、减至半量，再过10分仍无效时，仍可40-50，再过10分仍无效时，补碱以血气分析结果纠正。 2010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。CPR过程PETCO的主要作用指导气管插管优化心肺复苏质量判断自主循环恢复2010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。 M受体阻滞剂，用于心动过缓、高度房室传导阻滞的患者。有证据表明，心电机械分离或心室停搏期间常规使用阿托品没有治疗益处。 2010 版心血管病高级生命支持 (AC

13、LS) 中的主要更改如下建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。持续生命支持（prolonged life support，PLS） 指对自主循环恢复后的病人收入ICU后给予的各种生命支持，主要是针对复苏后综合征进行处理，其重点是脑保护、脑复苏及其他复苏后并发症的防治。 综合的心脏骤停后处理 复苏后综合征： 指心肺复苏自主循环恢复后，发生心血管功能和血流动力学紊乱，多种致病因素如组织缺氧和血流灌注不足、再灌注损伤、代谢产物蓄积、凝

14、血功能障碍导致组织细胞功能损伤，机体发生全身炎症反应综合征，并进而出现多器官功能不全或衰竭的病理过程。病理生理变化 血液停滞缺血性损伤 循环恢复再灌注损伤临床表现心肌功能不全神经系统功能不全肺功能不全凝血功能异常肾上腺功能减退加强监护 包括连续心电监护、中心静脉压（CVP）监测、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）监测、体温、尿量、动脉血气、电解质、超声心动图、脑电图等。循环支持 血流动力学的不稳定状态，如心律失常、低血压、低心排血量 心律失常可通过维持电解质正常（维持血钾浓度3.5mmol/L）、电治疗和抗心律失常药等纠正； 低血压应尝试静脉补液（12L生理盐水或乳酸林格氏液）和静脉输注血管活性

15、药物（多巴胺510g/kg/min、去甲肾上腺素或肾上腺素0.10.5g/kg/min）纠正 低心排血量的处理包括使用多巴酚丁胺、治疗急性冠脉综合征等。血流动力学支持的目标是：维持平均动脉压（MAP）65mmHg或收缩压（SBP）90mmHg。通气和氧合支持 给予机械通气，潮气量68ml/kg，调整分钟通气量以保持PaCO2于4045mmHg，在SpO2能维持94%的条件下降低FiO2 脑复苏 脑的重量虽占体重的2%，而它却接受心排血量的15%，其静息耗氧量约占总体耗氧量的15%-20%，同时脑的能量储备少，此种 “低储备、高供应、高消耗”的特性，使大脑成为较其他脏器更易遭受缺氧损害的器官。1

16、、亚低温疗法意义：可降低脑代谢，减少脑缺氧，保护脑细胞，减轻脑损害。降温是保护脑功能最有效方法。大量研究证明当体温每升高1，脑部代谢增加8%，耗氧量增加15%。亚低温保护作用并不仅限于降低机体代谢，还通过多种机制减轻缺血-再灌注或创伤后的继发性损伤，如氧供需失衡、氧化反应、细胞凋亡、兴奋性氨基酸释放、脑水肿、血-脑脊液屏障受损、白三烯生成、颅内高压、炎性因子释放以及中性粒细胞聚集等。低温治疗目标温度的选择国际医学界将机体低温分为轻度低温(mildhypothermia,3335)中度低温(moderatehypothermia,2832)深度低温(profound hypothermia,17

17、27)超深度低温(ultraprofoundhypothermia,16以下)。 轻、中度低温（2835）称之为亚低温低温治疗的时间和窗口脑缺氧耐受的时限只有5分钟，降温应尽可能在复苏后立即开始。但临床4-6小时后开始低温治疗也能获得显著的效果。对自主循环恢复的心脏停博患者应进行1224小时的持续亚低温治疗低温技术药物降温和物理降温物理降温据其途径不同可分为： 体表降温，体腔降温和血液降温三类。 体表降温可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温,冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。这种方法简单易行。缺点是热交换效率低，病人达到治疗温度所需要的时间长，难以控制复温速度和复温中的病情反跳，温度控制困难，单独

18、使用体表降温常很难达到降温的效果,常需要使用环境温度控制(应在1820左右)、麻醉药物、呼吸机控制呼吸等措施配合。 体腔降温 用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。此法操作上有一定的难度,而且冰水直接接触心脏会发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症,常用于手术中的降温。血液降温外周静脉快速输注冰冻生理盐水：对院外CPR后患者，有效、安全和可行的快速诱导亚低温方法。 研究结论： 能够在到达医院时快速降低核心体温，但不能显著提高总体预后。血液降温体外循环法是经体外循环机中变温器或体外膜肺ECMO进行降温。 此法降温准确快速,容易控制,虽然最有效,但侵袭性过强,不易于在到医院之前和在大多数

19、急诊室的条件下使用。血液降温血管内热交换法是将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内进行降温,它能迅速降温和准确地控制温度,而侵袭性和操作复杂性远远低于体外环,是一种非常有前途的方法。用介入方法将温度控制导管插入人体动、静脉大血管内，直接对血液进行降温、复温。2.治疗脑水肿是减轻脑水肿，改善脑循环重要措施。通常采用甘露醇、速尿、白蛋白、地塞米松（20-30mg/天）和50%GS等交替注射。脱水疗法，维持一周左右。应注意水电解平衡，防止脱水过度。3.高压氧治疗 1、能有效地提高血氧张力，增加氧容量，使脑组织氧分压提高715倍，使血中氧经弥散作用进入脑组织细胞； 2、阻断脑缺氧-脑水肿恶性循环，并使椎

20、动脉扩张增加脑血流，激活脑干网状上行激动系统结构； 3、增强核苷酸活动，激活细胞色素氧化酶，抑制糖分解，使高能磷酸键增多，提高脑生物能供给； 4、有效纠正组织缺氧和酸中毒，防止肺水肿和肝肾功能不全；4.改善脑代谢钙离子通道阻滞剂；尼莫地平皮质类固醇纳络酮1.6-二磷酸果糠胞二磷胆碱脑复苏药物治疗进展自由基清除剂凋亡抑制剂溶栓抗凝实验模型中通过病毒载体将凋亡抑制基因Bcl-2转入神经细胞证明可减少神经细胞凋亡的发生干细胞移植综合的心脏骤停后处理积极处理心功能不全呼吸功能支持肾功能支持胃肠功能支持维持体内环境的稳定复苏后综合征较复苏更难，更重要永不放弃 在用尽各种办法前，不说没救 用尽各种办法后，

21、研究中医治疗复苏成功后的中医分型 痰热闭窍 阳虚欲脱 气阴两虚 阴阳两虚痰热闭窍主证 神昏谵语 痰涎壅盛 呼吸气粗 尿黄量少 舌红苔黄腻 脉滑数结代治法 清化痰浊 开窍醒神例方 温胆汤合安宫牛黄丸应急措施 醒脑静注射液 清开灵注射液阳虚欲脱主证 大汗淋漓 四肢厥冷 面色苍白 神志欠清 呼吸息微 舌淡白 脉微欲绝治法 回阳固脱例方 参附汤、四逆汤等应急措施 参附注射液气阴两虚主证 心悸气促 倦怠乏力 精神萎糜 盗汗自汗 午后身热 心烦不寐 口渴唇焦 舌淡 脉细数或结代治法 益气养阴例方 生脉散加味应急措施 生脉注射液婴儿、 儿童心 肺 复 苏 术 压头抬颏法口对口鼻人工呼吸 婴儿韧带、肌肉松弛，故头不可过度后仰，以免气管受压，影响气道通畅，可用一手举颏，以保持气道平直。触摸肱动脉（CPR普及训练中，不必采用） 触摸肱动脉（CPR普及训练中，不必采用） 婴儿因颈部肥胖，颈动脉不易触及，可检查肱动脉。肱动脉位于上臂内侧、肘和肩之间。抢救者大拇指放在上臂外侧，示指和中指轻轻按压在内侧即可感觉到脉搏。胸外心脏按压 掌上托抱胸外按压 婴儿按压部位是两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。按压频率 100 次/min胸外按压与人工呼吸 单人30：2 双人15：2目前CPR成功率极低上海市医疗救护中心资料显示，1998年院外CPR 4375例，初期复苏成功46例，未成功者