营养障碍疾病的分类、诊断和患儿的护理CaringforChildrenwithNutritionalDisorders

1、营养障碍疾病的分类、诊断和患儿的护理 Caring for Children with Nutritional Disorders目 录蛋白质-能量营养不良儿童单纯性肥胖营养性维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性手足搐搦症微量元素障碍12345一、蛋白质-能量营养不良 （protein-energy malnutrition，PEM） 定义 由于多种原因引起的能量和（或）蛋白质长期摄入不足，不能维持正常新陈代谢而导致自身组织消耗的营养缺乏性疾病。 多见于3岁以下婴幼儿。分为消瘦型（能量供应不足），水肿型（蛋白质供应不足），及消瘦-水肿型（介于两者之间）。 中国5岁以下儿童营养不良患病率（1990

2、2002） 低体重率 % 生长迟缓率 地区 城市 农村 全国 城市 农村 全国 1990 8.0 22.6 20.0 9.4 41.4 35.0 2000 3.4 13.8 11.4 2.9 20.3 16.0 中国19902002年营养状况的变化来源：1990，1995，1998，2000年中国食物营养监测 2002年 2002年中国居民营养与健康状况调查儿童低体重率和生长迟缓率均下降50以上。营养不良发生的高峰年龄是2岁以下 长期摄入不足 母乳量不足未及时添加辅食人工喂养时奶粉稀释过度、不合理骤然断乳后辅食添加婴儿不适应长期供给单一淀粉类食品长期不良饮食习惯、偏食消化吸收障碍 消化系统解剖

3、或功能异常病 因需要量增多 急、慢性传染性疾病恢复期生长发育快速阶段 消耗量过大糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病、甲亢、恶性肿瘤先天性不足:双胎、早产等负氮平衡总蛋白胶体渗透压 水肿 蛋白质不足病理、生理改变白蛋白酶功能 代谢低下 Ig免疫低下糖类：摄入不足/消耗过多能量不足 糖原消耗低血糖 水盐代谢：相对总水量水电解质紊乱脂肪消耗血胆固醇肝细胞营养不良 肝脏脂肪浸润、变性细胞内K+到细胞外低渗状态肾浓缩功能尿量比重体温调节能力下降 体温偏低热能摄入不足皮下脂肪菲薄，散热快耗氧量低、心率慢、周围循环不良各系统功能低下抑制与烦闹不安血压下降，脉细弱便秘或腹泻、纳差胸腺、淋巴组织萎缩，Ig 一、蛋白

4、质-能量营养不良 病理生理各系统功能低下免疫功能消化系统泌尿系统循环系统神经系统各种感染食欲不振、腹泻多尿、低比重尿血压下降、脉弱、肢凉表情淡漠、学习困难、智力低下饮食不当疾病因素营养不良低蛋白血症脂肪消耗糖原累积不足水肿细胞外液容量增加肝脂肪浸润及变性消瘦低血糖低渗性脱水低钾血症低钠血症皮下脂肪减少、近消失体重减轻并发症贫血维生素缺乏营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系 病因 临床表现 并发症 新陈代谢异常临床表现先体重不增，后体重下降，甚至皮下脂肪消失（消失顺序：腹部，躯干，臀部，四肢，面颊）皮肤干燥，肌张力减低，肌肉萎缩精神萎靡，反应差食欲低下，腹泻、便秘交替重要脏器功能损害，

5、如心功能异常等 临床表现及并发症一、蛋白质-能量营养不良临床表现 并发症 营养不良性贫血 维生素的缺乏，以VitA、VitD为常见 微量元素的缺乏 呼吸道、消化道和皮肤的反复感染 低血糖VitA缺乏症眼球表现烟酸缺乏Thiamin Deficiency Beri Beri硫胺缺乏 自发性低血糖的表现： 体温不升，面色灰白，神志不清，脉搏缓慢乃至呼吸暂停，但无抽搐，若不及时静脉注射葡萄糖溶液，可因呼吸暂停而死亡。提示体重低下（underweight）生长迟缓（stunting）消瘦（wasting） 临床分型及分度一、蛋白质-能量营养不良体重低下体重低于同年龄同性别参照人群值的均值减2sd,2-

6、3sd为中度，3sd为重度。仅反映急慢性营养不良，但不能区别。生长迟缓身长低于同年龄同性别参照人群值的均值减2sd，2-3sd为中度，3sd为重度。反应过去或长期慢性营养不良。消瘦体重低于同性别同身高参照人群值的均值减2sd,2-3sd为中度，3sd为重度。反映小儿近期，急性营养不良。 辅助检查及治疗要点 辅助检查血清蛋白测定酶活性测定 其他一、蛋白质-能量营养不良 治疗要点 早期发现及治疗，综合性治疗措施 调整饮食，补充营养物质 消除病因，改进喂养方法 积极治疗原发病 控制继发感染 促进消化改善食欲婴幼儿营养不良诊断标准程度体重下降%皮下脂肪与肌肉全身情况度 15-25度 26-40 40腹

7、部皮下脂肪减少厚度0.80.4cm肌肉松驰腹部皮下脂肪近消失厚度302mm 干骺端钙化带消失，呈毛刷样、杯口样改变 骨质普遍稀疏，密度减低 骨干可有弯曲或骨折CaP明显下降明显 AKP明显升高（三）恢复期 ：经日照或治疗后。 1、临床症状、体征逐渐减轻、消失。2、血钙、血磷逐渐恢复正常，AKP约需12月降至正常。钙化带致密增厚骨质密度逐渐恢复正常。3、X线:经治周后有所改善，以后出现不规则钙化线（四）后遗症期：、岁以上的小儿多见。、无临床症状，血生化正常，线无活动性病变。、可留有不同程度的骨骼畸形。诊断及鉴别诊断 强调早期诊断，及时治疗可避免骨骼畸形。诊断依据病史：病因临床表现实验室及X线检查

8、相似点本病特点精神、运动发育延迟囟门扩大、闭合晚 头大先天性甲状腺功能减低症智力下降特殊外貌X线骨龄延迟、钙化正常血T3、T4 、TSH呆小病鉴别诊断粘多糖病 头大、颈短、面容丑陋、体格异常、智力迟钝、脐疝、肝脾大、胸廓扁平、手指子弹头样、飘带状肋骨、角膜混浊等。脑积水相似点：头围大，前囟门大.本病特点：有颅内高压的表现.前囟饱满、紧张.颅缝分离落日眼征破壶声头部CT 辅助检查 血生化检查初期：血清25-（OH）D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高激期：除血清钙稍低外，其余指标改变更加明显恢复期：血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需12个月降至正常后遗症期：血生化正常

9、三、营养性维生素D缺乏性佝偻病 治疗要点控制病情活动，防止骨骼畸形口服维生素D治疗(治疗量至预防量）加强营养，保证足够奶量及时添加转乳期食物坚持户外活动严重骨骼畸形者需手术治疗 三、营养性维生素D缺乏性佝偻病治疗 （一）维生素D制剂： 口服法维生素D 20004000 IU/d （50100 ug/d) 1,25(OH)2D3(罗钙全) 0.52.0 ug/d （2080 IU/d ）一个月后改为预防量(400 IU/d )。 肌注法：适合重症、不能口服者。VitD3：2030万IU初期：1次激期：23次，间隔24周23月后给预防量。注意同时用钙剂（二）钙剂治疗 肌注VitD时 有搐搦者 食物

10、中钙量不足者 适应症（三）矫形治疗（一）多做户外活动（二）合理膳食 母乳喂养及配方奶喂养 及时添加辅食含维生素D的食物 防止偏食（三）疾病的预防九、预 防 (prevention)（四）预防时间：从围生期开始，1岁 以内婴儿为重点， 持续到3岁1、围生期：从妊娠28周开始补充VitD800 IU/d 口服 1020万IU 肌注 适当补钙2、新生儿期：生后12周开始口服400800 IU/d 肌注1020万IU（可维持12月）3、婴儿期：口服400800 IU/d （不可间断） 4、幼儿期：夏季增加户外活动，可不用VitD冬季（10月中旬） 南方：1020万IU（肌注 ）或口服预防量北方：204

11、0万IU （肌注 ）X线检查初期：X线检查可正常或钙化带稍模糊激期：X线长骨片显示钙化带消失，干骺端呈毛刷 样、杯口状改变，骨密度减低，骨皮质变薄恢复期：出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚后遗症期：X线检查骨骼干骺端病变消失 辅助检查 三、营养性维生素D缺乏性佝偻病正常下肢长骨X线佝偻病下肢长骨X线上肢骨X线逐渐恢复正常上肢骨X线恢复正常三、营养性维生素D缺乏性佝偻病 常见护理诊断/问题营养失调：低于机体需要 有感染危险潜在并发症知识缺乏三、营养性维生素D缺乏性佝偻病 护理措施户外运动补充维生素D加强护理预防感染预防骨骼畸形和骨折加强体育锻炼健康教育三、营养性维生素D缺乏性佝偻病四、维生素

12、D缺乏性手足搐搦症 （tetany of vitamin D deficiency） 定义由于维生素D缺乏致血钙降低，而出现惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等神经肌肉兴奋性增高症状，多见于6个月以下小婴儿发病机制维生素d缺乏时，血钙下降，甲状旁腺不能代偿性分泌增加，低血钙不能恢复，血清总钙量或钙离子时导致神经肌肉兴奋性增高。 临床表现典型发作惊厥手足抽搐(芭蕾舞足)喉痉挛隐匿型面神经征（Chvostek sign）陶瑟征（Trousseau sign）腓反射（peroneal reflex） 面神经征阳性陶瑟征阳性四、维生素D缺乏性手足搐搦症面神经征以指尖或叩诊锤轻叩患儿颧骨与口角间面颊部，出现眼脸

13、和口角抽动者为阳性。陶瑟征以血压计袖带包裹上臂，充气使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内出现手痉挛症状者为阳性。腓反射叩诊锤叩击腓神经，引起足向外展者为阳性。 治疗要点急救处理吸氧，保持呼吸道通畅迅速控制惊厥或喉痉挛 钙剂治疗尽快给予钙剂缓慢静脉注射或滴注 维生素D治疗急诊情况控制后，采用维生素D治疗四、维生素D缺乏性手足搐搦症 护理诊断及护理措施护理诊断有窒息的危险营养失调：低于机体需要 护理措施控制惊厥、喉痉挛防止窒息定期户外活动，补充维生素D健康教育四、维生素D缺乏性手足搐搦症注射钙剂注意事项10%葡萄糖酸钙缓慢静脉注射或静滴，不可皮下或肌注，避免皮下组织坏死。并监测心率，避免血钙

14、骤升，发生呕吐甚至心搏骤停。五、锌缺乏（zinc deficiency） 定义是指体内因长期缺乏微量元素锌所引起的以食欲减低、生长发育迟缓、异食癖以及皮炎为主的临床表现病因摄入不足吸收障碍需要量增加丢失过多 临床表现食欲减退生长发育落后蛋白质代谢障碍免疫功能降低神经系统受损其他如地图舌，口腔溃疡，夜盲症等五、锌缺乏 常见护理诊断营养失调：低于机体需要 有感染的危险生长发育延迟知识缺乏五、锌缺乏护理措施改善营养、促进生长发育避免感染健康教育治疗要点治疗原发病进食含锌丰富的食物口服锌制剂治疗五、锌缺乏思考题思考题患儿，4个月，睡眠时烦躁哭闹，诊断佝偻病，予维生素D30万IU肌注后抽搐3次，每次约2060秒，发作后精神如常，体重6kg，体温37.9，有枕秃及颅骨软化，血钙。 （1）对该患儿的护理应首选什么措施？ （2）该患儿抽搐的主要原因是什么？参考答案 参考答案 （1）尽快给予葡萄糖酸钙 （2）缺乏维生素D思考题思