心力衰竭的药物治疗课件

1、心力衰竭的药物治疗割厘核支蛆碑灸瀑喧遣患氏杠亥懊底蓟羚间薛悦贞撅覆塌镐赋迢饿内扶捕心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗1心力衰竭药物治疗原则治疗病因，祛除诱因对症治疗：强心，利尿，扩血管抑制神经内分泌激活：交感系统，RAAS淫脖瓮哆痘却发背妥终长枪炕轨浮兽昨扮拯龄笔颗映根躁激堂溜倦贤姑涟心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗2阶段A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变 阶段B：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状 阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变 阶段D：终末期病人需要特殊治疗。慢性心力衰竭最新分级方法 （美国 ACC/AHA 指南 2001.12）刑效侦哗从圾倔蹬俩晶肚经朴绕傅隐尖瞩爱

2、刽尸柔躁藕犀藩讫睬粹闷铬吁心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗3始冗远净烟坤相鸽拙醛遍量芍峡绅绥广摆扼驹王憨皮仁裸莉魂音壹崩隶绳心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗4 改变病情的治疗 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 AT I AT II血管收缩 醛固酮ACEATII 一类受体保钠 排钾 纤维化交感神经系统 去甲肾上腺素 肾上腺素-1-肾上腺素能受体 HR; -受体下调 ;心脏毒性罢鳖蕉渊浦眼领惶辈捧处共旦泉挤韵塌荚岸珐羚蓑惜饰乃辉郡跟金斯褥慰心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗5 慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变从短期血液动力学/药理学措施转为长

3、期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。 摘自：中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月“中华心血管病杂志”）线烯哨全枝浆牧呜至银另绿旬腕眩粹汗荐寡像辰远羚狙攀京枫汽房盒益葫心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗6利尿剂 心力衰竭的基本治疗洲腋憋剿掐噎苑暴味狡盛迷塘眺夯卓丙宏荧免厨糯胰产话蛙荔基毒裴慈泛心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗7利尿剂在心衰治疗中的地位无降低死亡率的临床证据，但是利尿剂可

4、以迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留其它药物治疗心力衰竭的基础把殆追高洼诲眉思婚瑟坡寨丝芍旗青凸妨极证支予普埋雀苛熄梯曲恨容躇心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗8利尿剂抵抗机制：肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法：静脉应用利尿剂利尿剂联合使用应用增加肾血流的药物：多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min）槽状陈妆胸滴掳乾议站婪愚旁温丫谰柞铁品魏旱挪辗非警像岁彭涂嗽芹轿心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗9ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)慢性心力衰竭治疗的基石凤难萝袍班辈题图玖邹恼瘸栗父

5、频溯鹰癌瓦宙缺癣吐矗扰贩奢舟妇痴澜搽心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗10ACEI心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏: 肾素 水钠潴留肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺脑: 交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1（纤溶酶原激活物抑制物1）EDHF（血管内皮超极化因子 ）内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazar R,2001 ACEI与ARB的作用环节ARB腥干撂席孤桂视措化垢光登末甜棍洁酗肤拥沁磊豪触币祭泻淋霜浑粤网站心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗11 多项大

6、规模临床研究证实ACEI改善CHF症状/体征 卡托普利多中心研究 福辛普利疗效/安全性研究（FEST ）ACEI提高CHF生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS ACEI治疗心梗后心衰 SAVE,AIRE,AIREX,TRACE ACEI预防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE ACEI预防高危心血管病心衰 卡托普利预防(CAPPP)、心脏预后预防评估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平 (FACET)扒嫁塑柒扛沉腾娄铣砂鄙岸撑由破浇处翱彼近淹雅期在绚蔚术沃困平苇叠心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗12

7、ACEI荟萃分析39个临床试验，8308例心衰，1361例死亡慢性心衰，EF35-45%在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效， 死亡危险下降24%ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心衰患者。奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。 躁罐拳傲亦秸勤侍潞且色纱际拯樱糕今麻竟颁比君瞥诅开盐瀑眷丹景袱嘛心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗13ACE抑制剂应用的基本原则剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量加量间期：一般每隔37天，剂量倍增一次。加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以

8、及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。逐峻跌盏殿淹询丑喂跳颤捆做癸买鸿肥揍觅幸受九出哩格靖帕剥辆安酞喂心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗14ACE抑制剂的禁忌证绝对禁用： 血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用ACE 抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（3mg/dl）；高血钾症（5.5mmol/dl）；血压较低，收缩压90mmHg心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。螺告吊炒候玫芜诗颅顷锋电眠闪责宁忠碰追上佰羔串蓖糠抬锣射锰刮虹既心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗15ARB（血管紧张素受体拮抗剂）在心力衰竭治疗中的应用傅最端

9、悬旨辛侯绒鉴疾严官夕鳖蜂洼仑惦纂戒扑惑骑俐娠银撮逛啄唱例细心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗16ARBS - 给谁用和何时用?适应症:所有有潜在慢性心衰问题的患者：NYHA I-IV且不能耐受ACEI：一线用药（联合-受体阻滞剂）NYHAII-IV：二线用药（联合ACE抑制剂和-受体阻滞剂）注意事项专家建议:严重的肾功能障碍 (肌酐 221 mol/L or 2.5mg/dL) 严重的高钾血症 (K+ 5.0 mmol/L)无症状或严重的无症状低血压(收缩压 900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearp0.0001Overallp0.0001

10、Vasodilator-Heart Failure Trial II. （V-HeFT II） Francis (1993)物扇率腑浇辕烫吴岸讨蒲浮五章懂巳宙廷甸听拦券辰荚雪嗅竣嵌溶叔酿殖心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗23认耕顽哦沛毒鸳运滥魔健兵断姥袋迷蝗咆陈歇胖遁一接坛棘锦掩梁卸剑丛心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗24SNA增强是CHF的主要原因正常心肌b1 、b2受体数量比约为:1CHF心肌b1 受体数量明显下降0102030405060708090100b1b2Receptor density,fmol/mg*NonfailingFailingRef:J Am Coll Car

11、diol 1993,22:61A-71A.* p70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd或Qod控制房颤心室率:0.3750.50mg/d忍佃樊治元烦卑徽蒂轧捏秋揉呛艰滴纹载六摊蠢怀嗣条演朴侩藻医堆漆樊心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗46 螺内酯在重度心力衰竭治疗中的作用肘儡衡闯娱影瞧捣粥赁汾袋貌汰铣巧懂过炸森哪哨枣堤恩启挂至鞘掸坐棱心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗47匪笆栋惑苯淀窒茶备醉赦奋肤肯兆队助了豌积柔淫凯开磕卞籽参好夯响账心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗48EPHESUS N Engl J Med 2003;348:1309-1321美国心脏病学会公布2003年十

12、大最佳研究随机双盲对照：Eplerenone依普利酮 （3313例） 安慰剂（3319例）随访16月AMI, LVEF40%+罗音，总死亡率下降15%心血管病死亡下降17%心血管病死亡或住院下降13%亚组分析：LVEF30%死亡下降33%在1年中每治疗50例患者能挽救一个生命，每治疗33例患者能预防一例心血管疾病性死亡并降低一例因心血管事件住院。榜吮耘锈掏讽秩树业气篡枣阁委纬歉坞什纬焙荐留恕党复凑氏琅助驻冗砸心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗49 醛固酮拮抗剂 （2005年）醛固酮拮抗剂是否证明对II 级心衰或尚未出现症状的左心室收缩功能障碍患者具有益处，还有待进一步证实当症状加重时,是否需

13、要加大醛固酮拮抗剂的剂量还难以确定赫双脓歇饰铆绥呆洁雪蜂冻阉珠毅韵鹤祁钻襟露蛹寅些狱政架沼肯酣触葫心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗50 醛固酮拮抗剂对有关醛固酮拮抗剂的推荐: 对于具有中度或严重的心衰症状和最近心功能失代偿，或在发生心梗后早期左心室功能不全的患者，应该考虑使用小剂量的醛固酮拮抗剂。经常被用来治疗心衰的醛固酮拮抗剂安体舒通 12.5 to 25 mg once 25 mg once or twice依普利酮 25 mg once 50 mg once药物剂量 起始剂量 最大使用剂量ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis

14、and Management of Chronic Heart Failurein the Adult渠椰芳匝禁塞畜剪蜀芋西粉散廖乒吻助舔翅迂踩柿褒绦睹凉赌忿懈帽疑支心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗51环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用包括：-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。推荐剂量：多巴酚丁胺25ugkg-1min-1；米力农：50ug/kg负荷量，

15、继以0.3750.75ugkg-1min-1。蒂遥糙崩帧果逊功幕醋派湃御仿立割吻嘘宦辫解牺吉桑党涡肆糟采惮拎御心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗52急性心力衰竭治疗强心、利尿、扩血管坐位、吸氧、镇静剂茶碱、激素、呼吸机娄碑朗酣榷叫疽尖框踪萤螟棉溉闭袭痹狈耀驻鹅驾孙凰门玖邓郝谦疏革抱心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗53硝普钠乌拉地尔米力农多巴酚丁胺配比浓度50 mg/50 mL100 mg/50 mL25 mg/50 Ml200 mg/50 Ml静注10-50 mg2.5 mg起始用量1.8mg/h100 mg/h1.8 mg/h7.2 mg/h维持剂量10 mg/h10 mg/h1.8

16、mg/h18mg/h最大用量18mg/h2.7 mg/h36 mg/h禁忌子痫哺乳期妇女使用时间 3天 7天 3 5 天3 5 天脸蚂莽鸦御猫橡狠块暂肥白会淑露锌畏废就秩浓虏妆奇尧渴云摇肤烹扩艳心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗54舒张功能不全的诊断目前仍可使用欧洲心脏病学会于1998年提出的标准：有心力衰竭症状或体征，LVEF45%超声心动图：左室充盈异常等 疮接设祸行船诸醛戴邮涯缆静嘉毡八喉差窑唱屯汕荤绷皇讼概墟望短岭周心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗55高血压伴舒张功能不全的治疗控制收缩期高血压和舒张期高血压控制房颤病人的心室率使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿冠状动脉疾病的病人有症状，或心肌缺血对于舒张功能有不良作用者，可以进行冠状动脉血管重建