心脏同步化治疗预防心衰课件

1、心脏同步化治疗预防心衰黄德嘉四川大学华西医院心内科2019ACC/AHA/HRS器械植入治疗指南类心功/级，最佳药物治疗，LVEF35%，QRS0.12秒，窦性心律（A）a类房颤，其他条件同类（B）心功/级，最佳药物治疗， LVEF35%，QRS虽不增宽，但有常规起搏适应证，并长期依赖心室起搏（C）b类心功能或级， LVEF35%，最佳药物治疗，有植入常规起搏器或ICD的适应症，并可能长期依赖心室起搏（C） 对轻度心衰（心功能或级），LVEF降低，如果QRS 0.12秒，是否应当植入CRT？REVERSE试验Resynchronization reVErses Remodeling in Sy

2、stolic left vEntricular dysfunctionLinde C （瑞典），Abraham WT(美国） Gold MR（美国），Daubert J-C（法国）入选条件（共610例，随机对照）心功能或级（ 级占82%）QRS0.12秒， LVEF40%（平均26%） 左室舒张末内径55mm（平均69mm）最佳药物治疗无常规起搏适应证Baseline AssessmentSuccessful CRT ImplantRandomized 1:2CRT OFF(OMT ICD)CRT ON(OMT ICD)U.S., Canada: at 12 Months, all patie

3、nts recommended CRT ONEurope: at 24 Months, all patients recommended CRT ON 1212 MonthsStudy Schematic研究终点一级：临床复合终点，包括：全因死亡，心衰住院，因心衰恶化而交叉到另一组，心功分级，病人自身评估二级：左室收缩末容量指数（LVESVi）REVERSE试验的结论改善左室重构减少心衰住院临床评价指标无明显改善Reverse 24个月试验结果终点 CRT-OFF CRT-ON P N=82 N=180LVESV（m1/m2) 94.5 69.7 0.0001LVEDV(m1/m2) 132

4、103 0.0001LVEF(%) 29.9 34.8 0.001首次再入院或死亡（%） 24.0 11.7 0.003CRT预防心衰的试验Cardiac Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart Failure: MADIT CRT Arthur J Moss et alAt 2009 ESC on Sept. 1 2009MADIT-CRT(2019-2009)试验假设 轻度心衰（心功I或II级）的缺血性或非缺血性心脏病患者，如果QRS0.13秒，EF0.30，与单纯植入ICD比较，CRT-D可能减少全因死亡或心衰事件（以先

5、出现者计）心衰事件的定义：充血性心衰症状和体征加重；对门诊病人需要静脉用药；对住院病人需要增强对充血性心衰的治疗入选1820例（美国，欧洲和加拿大110个中心）3:2随机到CRT-D和ICD组平均随访24个月入选病人特征 ICD CRT-D n=731 n=1089平均65岁 52% 54%男性 76% 75%缺血性心肌病 55% 55%心功II级 85% 86%QRS150ms 65% 64%EF0.25 53% 53%基础药物治疗 ICD CRT-D n=731 n=1089ACEI 77% 77%ARB 20% 21%-阻滞剂 93% 93%利尿剂 73% 76%他汀 67% 67%MA

6、DIT-CRT亚组分析MADIT-CRT结论在轻度心衰合并EF降低QRS增宽的病人，与ICD比较，CRT-D使死亡或心衰事件下降34%（P0.001），使心衰事件减少41% （P0.001）CRT-D改善左室功能、逆转左室重构亚组分析中，在QRS0.15秒及女性病人中，CRT-D疗效更明显在轻度心衰病人，CRT-D可以防止心衰的进展心衰治疗的目标和策略目标：降低死亡率，改善症状和生活质量策略1）最佳药物治疗，CRT有利于-阻滞剂的使用和增加剂量2）延长本次就诊到下一次因心衰而住院的时间，减少住院次数和心衰事件3）逆转左心室重构，延缓疾病的进展心衰治疗中左室容量变化与死亡率的关系临床试验 药物

7、左室容量 死亡率SOLVD 依拉普利 MERIT-HF 美托洛尔-S MOCHA 卡维地洛 PRIME- ibopamine 逆转左心室重构的药物-阻滞剂ACEIARB醛固酮拮抗剂CRT逆转左室重构的程度可预测远期预后 302例CRT病人入选CRT植入后6个月测量左室重构指标：LVESV降低幅度30%：超反应（22%）；15-29%：有反应（35%）；1-14%：无反应（21%）：LVESV增加：负反应（22%）随访结果: 无住院存活率(p2/3时间需要心室起搏LVEF 无限制QRS宽度 无限制终点一级终点：全因死亡率二级终点：心血管病死亡率 住院率（任何原因，心血管疾病，心衰） 6分钟步行距

8、离（12和24月） 生活质量问卷评估 永久性房颤发生率 超声指标 手术和器械相关并发症PACE（Pacing to Avoid Cardiac Enlargement)试验177例EF45% 平均61%舒张功能正常N=67 随机 Yu CM et al .N Engl J M 2009;361舒张功能异常N=110右室心尖起搏N=33双室起搏N=34右室心尖起搏N=55双室起搏N=55PACE 结果随访一年，双室起搏组EF比右室起搏组改善7%（P0.001)左室收缩末容量比右室起搏组减少8.1ml （P0.001)6分钟步行距离，左室舒张末容量，生活质量评分改变无统计学意义1993-2009：

9、CRT临床应用16年的启示经冠状窦植入永久起搏电极起搏左心室是可行和安全的CRT改善心衰病人的症状和生活质量CRT降低心衰的死亡率，减少心脏性猝死的危险性CRT逆转左心室重构，防止心衰的进展和恶化CRT16年：治疗目标的发展治疗严重心衰，-级心功 从Mustic到Care-HF预防心衰进展：-级心功 MADIT-CRT,REVERSE预防心衰发生：无心衰症状，无左室收缩功能障碍，但有常规起搏适应症并依赖心室起搏 BIOPACE 2019, PACE 200910年大事记2019年4月植入第一台CRT起搏器2019年制定CRT指南，2009年7月修订2019年1月在厦门成立CRT工作组2019年

10、起出版CRT通讯，每季一期10年大事记2019年杭州会议提出常规起搏器升级为CRT的适应证从2019年以来，在全国举办CRT专题学术会、培训班及巡讲共42次2019年中国植入CRT的医院我国ICD、CRT年植入量（20002019）今后的工作和面临的挑战中国现有心衰病人500万心衰治疗和器械治疗指南的宣传、普及和推广与心衰领域各方面专家合作、沟通，为心衰病人制定综合的最佳治疗方案，加强对心衰病人的综合管理与政府部门、保险机构沟通培训更多的植入医生IMPROVE-HF研究：医生培训十分重要34954例非住院收缩性心衰或心梗后合并左室收缩功能障碍病人培训医生应用询证医学证据治疗病人前瞻性观察性研究，2年 Yancy C W Heart Failure Society of American 2009 Meeting , Sept. 14 ,BostonIMPROVE-HF结果 基础值 24个月 改善 P （%） （%） （%） ACEI或ARB 79