卫生改革与分析课件

1、卫生改革与发展Health sector reform and development第一节 卫生改革的背景和动力1. 卫生部门和卫生改革卫生部门：以卫生服务为直接产出的国民经济行业或产业部门，属于国民经济第三产业。很多国家将卫生服务定义为公共服务，卫生部门也界定为公共部门部分国家将卫生服务定义为私人产品，由非营利性组织提供，卫生部门也定义为第三部门国际上卫生部门通常包括：卫生服务提供者卫生筹资（如医疗保险）卫生服务支持机构（如医学院）卫生服务控制机构预防服务提供机构卫生部门改革（Health sector reform)促进国家卫生政策、规划和实践发生重大变化的过程，这些变化将通过改变卫生的

2、重点、法律、规划、组织和管理结构以及筹资安排而实现。包括：卫生政策改革对构成并实施卫生政策的组织机构、系统与文化的改革。卫生部门改革的核心目标卫生部门改革是有目的、可持续、战略性的变革，而不是随意的、临时或紧急行动。核心目标：改善卫生服务的可及性、公平性、质量、效率、反应性和可持续性2. 卫生改革的动力(motivity to HSR)人们对卫生保健的期望和需求增加(increase of peoples health expectancy and demand)卫生保健费用增长(health care cost increasing)支付能力限制(limited ability to pay

3、)对传统体制的怀疑(suspect to traditional system)卫生服务体系的官僚化(bureaucracy of health system)卫生服务的公平与效率(equity and efficiency)对医疗行为的新认识(new cognition of medical behavior)第二节 卫生改革的目标(Targets of HSR)改革卫生服务的数量、结构和质量，提高卫生系统运行效率卫生服务筹资的有效和公平改进卫生资源配置提高卫生服务和健康公平性改革卫生服务的付费机制提高卫生系统对社区和人群的反应性第三节 卫生改革的步骤确定问题 (identifying pr

4、oblems)分析产生的原因 (reasons for problems)政策开发 (policy-making)作出政治决策 (political decision-making)实施改革 (implementing reform)评价改革效果 (evaluating the effects)第四节 其他国家卫生改革和发展的部分做法 1. 全球卫生改革的基本趋势1940s-1950s：建立国家卫生保健体系，社会保险系统扩展到中等收入国家，卫生服务提供能力显著增长。1960s后期-1970s：疾病控制和卫生发展成功经验促使卫生发展观念的变化，卫生公平受到重视，HFA/2000提出并实施1980

5、s-：市场经济转轨与发展，卫生筹资与分配调整，对人群健康关注度提高，改革成为主旋律二、国际卫生改革的主要做法建立内部市场 (internal market)将卫生服务的购买与提供分开，引入内部市场，开展竞争性卫生资源配置。以英国和新西兰为代表管理竞争(managed competition)在健康保险机构间建立管理竞争体系，提高健康保险管理效率。1996英格兰的NHS组织结构Department of HealthNHSE8 Regional Offices100 Health AuthoritiesGP Fundholders425 NHS TrustsNon-GP fundholdersP

6、urchasersProviders权力下放(decentralization)下放卫生管理权力，提高基层卫生机构和地方政府卫生决策自主权。发挥私营部门的作用 (private sector/public-private partnership)弥补公立部门的不足，促进公私竞争，提高资源利用效率。第五节 中国医药卫生体制改革一、卫生改革的背景（一）建国以来卫生事业发展成绩显著1、建立了较为完善的医疗卫生服务体系，健康保护能力明显增强城市以综合医院、专科医院、社区卫生服务机构为主体的医疗服务体系；农村建立了县级医院、乡镇卫生院、村卫生室三级医疗卫生服务网基本建立健全了公共卫生体系和卫生监督体系，

7、基本具备了应对突发性公共卫生事件的能力。2、卫生事业发展迅速，卫生资源总量大幅度增长年份卫生机构数(万)床位数(万张)人员数(万人)千人口卫技人员数千人口床位数千人口医生数19500.8911.9161.120.930.67200729.84370.11590.73.662.831.543、社会卫生状况明显改善，人民健康水平显著提高1991-2008年监测地区孕产妇死亡率4、改革开放促进了卫生事业的发展卫生资源总量有了明显增加1980年到2007年，千人口卫生技术人员数由2.85增加到3.66，医生数由1.17增加到1.54，护士数由0.47增加到1.18，千人口医院和卫生院床位数由2.02增

8、加到2.63，护理人员翻了一翻多，其他卫生资源也增加了1/31/2左右。卫生服务条件和能力得到加强市场机制的引入提高了机构运转效率多元化卫生体系格局基本形成竞争提高了机构效率2008年全国各类卫生机构举办主体结构（二）卫生事业发展面临新的问题1、未能正确处理好卫生发展与市场经济体制的关系，使卫生事业发展导向出偏基本医疗和公共卫生服务属于公共产品，卫生事业的发展应该以政府为主导，保障全体居民公平地获得基本卫生服务、维护居民健康权益是政府的责任。将市场经济理论和机制，过度地引入基本卫生服务领域，出现了过度商业化、市场化的问题。医疗机构过度关注经济利益，医疗费用快速上涨，一些地方政府甚至将医疗机构实

9、行民营化，更加剧了这一问题。19982005年卫生部门综合医院院均各项收入变动情况构成19802008年全国医院诊疗人次数和入院人数2、健康保障制度不健全，是“看病贵”问题的主要原因城市居民农村居民1993 19982003 1993 19982003 职工医保 30.4 1.5 公费/劳保43.5 38.9 8.6 2.7 1.7 0.3 合作医疗1.6 2.7 6.6 9.8 6.6 9.5 其他社会保险17.4 10.9 4.0 3.1 3.0 1.3 纯商业保险0.3 3.3 5.6 0.3 1.4 8.3 自费医疗27.3 44.1 44.8 84.1 87.3 79.0 19932

10、003年城乡居民医疗保障制度覆盖情况（%）2000年全国各省市人均期望寿命3、诸多问题的存在，致使卫生事业的发展陷入了“恶性循环”卫生政策调整医疗费用上涨患者负担加重服务利用减少宏观环境：经济增长政府卫生投入下降扩展服务项目改善服务环境吸引患者就医服务成本上升单位服务费用上涨患者负担进一步加重医疗机构收入上升简政放权、放宽政策、新项目新价格医疗机构乱收费、大处方等财务管理：鼓励创收、以药补医、收入归己、自行支配二、深化医药卫生体制改革中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，2009.3.17（一）政策特点1、政府的健康责任得到明确全民免费获得基本公共卫生服务，政府承担筹资责任人人享有基本

11、医疗保险，政府为城镇居民和农村人口承担主要筹资责任明确政府的卫生投入责任，基层卫生机构以政府投入为主，基本药物零差率2、公平成为卫生发展的主旋律医改原则明确了要实现“公平与效率统一”医改目标：人人享有基本医疗卫生保健基本公共卫生服务均等化基本医疗保险全覆盖 基本医疗卫生制度 医药卫生体制改革医疗服务公共卫生医疗保障药品供应卫生管理体制卫生运行机制卫生法制建设卫生监管机制卫生信息化人力资源发展服务价格机制财政投入机制3、全面系统的改革，符合中国卫生现状（二）医改进展与挑战成效显著、问题繁多1、医改主要成效财政卫生投入大幅度提高，卫生筹资结构明显改善卫生服务体系得到加强，服务能力有所提升中央投资4

12、30亿元，支持了2233所县级医院(其中县级中医院158所)、6200多所中心乡镇卫生院、2.5万多所村卫生室的建设，投入130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构的设备购置。基本实现村村都有卫生室、乡乡都有卫生院、每个县都有达标县级医院的目标。农村三级卫生网得到明显加强公共卫生服务均等化得到有效推进公共卫生服务体系基本健全基本公共卫生服务包覆盖内容扩大，由9大类21项服务到12大类45项服务基本公共卫生服务经费不断提高，由人均15元到45元到2011年底，重大公共卫生服务项目累计受益群众近 1.9 亿人基本公共卫生服务和重大公共卫生服务基本覆盖所有公共卫生服务。医疗保障制度实现全覆盖，保障水平明

13、显提高基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民，三项基本医疗保险制度覆盖了95%以上的城乡居民基本医疗保障水平大幅提升，新农合和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%以上。卫生服务可及性提高，公平性改善2008和2013年江苏省15分钟内到达最近医疗点人口比例（%）2008和2013年江苏省调查人口住院率比较（%）药品零差率推动了医疗机构运行机制改革城乡基层卫生机构全部配备使用基本药物，并实行零差率销售以财政投入为主承担了全部人员经费启动改革的公立医院，也实行了药品零差率，通过财政投入和调整医疗服务价格弥补利润损失2、面临的问题和挑战卫生人才发展不平衡，基层卫生服务能力相对低下人事分配制度不

14、合理，基层卫生人员工作积极性不高基层卫生服务利用减少，医疗服务向大医院集中明显Number and distribution of hospital admissions in China 2004-2014Number of admission *10000二、面临的问题和挑战（续）卫生事业发展的长效机制尚未建立起来卫生服务监管乏力，不规范行为仍不同程度存在医疗服务费用过快增长，抵消了政府投入效果Total Expenditure on Health in China 2009-2014(*1 000 000 000 yuan)Sources200920102011201220132014T

15、otal Health Expenditure17541.919980.424345.928119.031668.935312.4Govt. %27.528.730.730.030.130.0Social %35.136.034.635.736.038.1OOP %37.535.334.834.333.932.02002-2012年中国卫生总费用分配构成（%）构成项目2002 2005 2008 2011 2012 医院费用62.5066.3062.4861.9862.15门诊机构14.5212.0410.529.768.00药品零售机构6.609.6110.109.8712.28公共卫生机构5.216.178.588.097.49卫生行政与医保管理机构0.630.791.682.372.27其他卫生费用10.535.106.647.917.822、面临的问题和挑战（续）医疗保障制度实现全覆盖，但保障制度尚未实现一体化，人群间制度不公平医疗保障制度公平还有很长路要走城镇职工农村居民城镇居民新农合城乡一体化医疗保险居民医保职工医保所有居民目前未来3、面临的问题和挑战（续）基本药物制度的内涵和目标需要进一步界定WHO上世纪70年代提出基本药物的概念，其目的是为了解决药品可及性，让所有人都能用上解决常见健康问题所需要的最基本的药物。我国基本药物制度与这一概念相