医院病案统计室工作总结暨述职报告2020课件

1、2020年度病案统计管理工作述职报告2020年9月Part 1病案指标完成情况2020年1-8月病案指标完成情况指标目标值2020年1-8月与目标值比较出院病历及时归档率98.0%98.7 0.7%甲级病案率96.0%98.72.7%病案首页准确完整率97.0%97.5 0.5%Part 2多措并举提升病案质量1. 组织病历书写培训根据病历书写要求，结合各科室病历书写缺陷，深入临床科室开展培训，受训200余人次。深入临床科室开展病历书写培训组织三级医师、病历质控医师、规培医师病历书写培训与考试，组织病案无纸化培训。组织院级病历书写培训2月份拟定“肿瘤治疗方式相关病历书写暂行规定”，肿瘤治疗方式

2、相关主要诊断选择缺陷发生率由2019年12月80.5%降至2020年8月0.04%。规范神经专业脑出血、脑梗死，胸外专业肺原位癌诊断书写要求；规范血液透析、药物溶栓治疗、心脏专业手术操作等相关病历书写要求。针对病案首页缺陷问题逐项治理，规范诊断、手术操作书写，规范病历相关内容书写。肿瘤治疗方式相关病历书写暂行规定规范手术操作血液透析规范手术操作药物溶栓规范手术操作心脏专业规范诊断脑出血规范诊断肺原位癌规范诊断脑梗死1 组织病历书写培训2. 组织举办第十届病案展览4月结合新冠肺炎疫情防控要求，首次以网上展览的形式组织举办第十届病案展览。重点关注病案首页质量、出院记录质量等内容，重点展出各临床科室

3、自选的重点疾病、重点手术病案，附以医疗质量专家组点评，并展出病历质控发现的典型缺陷案例和DRGs入组分析案例。此次病案展览，设有参展病案展区、病案首页展区、出院记录展区、缺陷病案展区、DRGs绩效评价展区、答题区、点评区等展区。2. 组织举办第十届病案展览此次展览重点关注首页内涵质量，在首页展区设立“疾病诊断书写”、“主要诊断选择”、“手术操作书写”、“主要手术操作选择”、“病理诊断书写”、“损伤中毒外因书写”等8个主题，并首次推出DRGs绩效考核评价展区，以DRGs案例分析形式展示首页书写缺陷对医保费用支付、绩效评价的影响，旨在提高全员对DRG管理工具的认识，进一步提升数据质量和精细化管理意

4、识。3. 组织召开病案管理委员会会议2020年7月病案管理委员会会议审议通过3项决议审议通过病案管理委员会委员调整方案审议通过省人民医院病历质量管理制度审议通过患者出院后辅助检查结果回报操作流程电子病历质控闭环管理流程完成开发并应用，质控医师及专家组可通过系统进行质控登记、反馈及分析。启用电子病历质控系统终末质控流程专家质控流程4. 推进电子病历质控闭环管理4. 推进电子病历质控闭环管理质控规则：根据病历书写规范要求及常见缺陷问题， 4月份拟定并提交电子病历质控规则449项，提交16套可扩展的首页内涵质量质控规则模板。 质控流程：2020年6月完成电子病历质控流程开发，实现了电子病历质控闭环管

5、理。5. 利用信息化手段推进病案首页质量提升根据三级公立医院绩效考核要求及省卫健委反馈病案首页数据质量问题，新增34项病案首页逻辑校验及值域范围校验规则，累计实现自动提取项目87项、非空项校验140项、值域范围校验101项、逻辑校验41项。信息系统层层把关结合卫生行政部门病案首页数据上报要求及病案首页缺陷项目，完善病案统计系统首页校验规则200余项，新增加麻醉医师麻醉方式、性别相关诊断及手术操作校验、损伤中毒相关校验、血型、无效诊断、手术、切口愈合、邮编、电话、地址审核等内容，实现利用信息系统层层把关。5. 利用信息化手段推进病案首页质量提升提升疾病、手术操作编码质量根据省卫健委首页数据上报要

6、求，以编码质量为核心，在病案管理系统中增加22项编码校验规则，包括无效主要诊断校验、性别相关诊断及手术操作校验、损伤中毒相关校验等，开展病案首页数据专项核查工作，保证首页数据上报质量。结合公立医院绩效考核要求，完善疾病手术编码库。完成国家临床2.0版手术操作编码库与3.0版手术操作编码库对照工作，完成国家医保版编码库与国家临床版编码库的编码映射表，包括诊断编码34708条，手术编码12855条。5. 利用信息化手段推进病案首页质量提升6. 组织开展病历专项质控病案首页专项质控：针对首页缺陷问题进行根本原因分析，通过缺陷反馈强化病案首页填写要求。病历专项质控：专项问题专项治理。通过专项质控发现病

7、历中存在的问题，制定切实有效的改进措施。病历专项质控项目序号项目1手术补充告知专项2死亡病历专项（抢救记录+抢救次数）3抢救记录6小时内完成专项4手术记录24小时内完成专项5“靶向治疗”知情告知专项6转科病历内原则性拷贝错误专项7重点科室、重点人员专项质控8核医学科联合胸外科专项9重复住院重复照搬入院记录专项10输血记录单涂描专项11超声科行有创操作的知情同意书专项12产科剖宫产同时行绝育术的术前术中知情告知专项病案首页专项质控项目序号项目核查内容1主要诊断入院病情为4阅读病历，确认入院病情。2新生儿出生体重、入院体重阅读病历，与新生儿记录、儿科入院记录核对。3术者、助手与手术记录核对。4麻醉

8、方式与手术记录、麻醉记录核对。5死亡患者尸检与尸检同意书核对。6颅脑损伤患者昏迷时间根据入院记录、查体及病程记录核算时长。7呼吸机使用时间核对长期医嘱：有创呼吸机，计算时间。8丙级愈合阅读术后病程切口描述、与医生沟通确认。9离院方式一般规则：与出院记录、出院前病程、自动出院告知书等知情告知核查。10麻醉医师一般规则：1.与手术记录核对；2.与麻醉方式核对：局部浸润麻醉一般都不是麻醉科的人，全麻、腰硬等必须是麻醉科的人；3.与麻醉记录单核对。11入院途径与住院通知单、入院记录现病史核对。7. 规范电子病历模板管理2020年3月根据新冠肺炎疫情防控要求，更新入院记录现病史及个人史模板，质控医师对流

9、行病史书写情况进行专项核查，核查结果及时反馈科室，督促临床医师及时整改。8.开展多层次病历质控为协助临床科室提升病历归档时效和病历质量，质控医师到临床科室催缴未及时归档病历，质控出科前病历27140份，质控率为70%，现场反馈书写不规范病历3915份，反馈率为10.1%，现场签收病历38772份，签收率为100%。质控医师质控终末病历21656份，质控率为55.8%，反馈式培训临床医生1517人次，反馈率为8.9%。共组织16次医疗质量专家组检查环节和终末病历质量，对病案首页、出院记录、抢救记录、手术相关医疗文书中存在的问题进行重点核查和反馈，检查病历911份，科室覆盖率100%。按期完成环节

10、和终末病历质控总结报告，按月分析病历质量差的重点科室和重点项目，为相关部门严抓环节质量提供详实的管理依据。按月将质控信息汇总后反馈临床科主任8次。Part 3推进病案无纸化工作1. 试点科室运行，完善病案无纸化流程1月至5月持续完善电子病历系统及无纸化系统流程，在试点科室上线试运行，定期组织召开无纸化例会。核查病案无纸化系统运行情况，每日形成病案无纸化归档运行情况日报，提出改进意见，验证改进情况。6月1日在全院范围内组织无纸化培训， 6月3日上线试运行，试运行期间采用无纸化病历与纸质病历双并行模式。全院上线后，对全院无纸化病历与纸质病历进行核查比对，联合信息处改进系统采集内容不全、系统漏采集、

11、系统重复采集、系统采集错误等问题。2.全院上线试运行8月1日全院正式切换病案无纸化归档流程，临床医生不再打印系统已采集的医疗文书。医务处联合信息处组织全院范围内的病案无纸化归档流程及常见问题培训。病案统计室质控医师对每份归档病历进行核查，缺陷问题反馈临床科室整改。经过近2个月的运行，病案归档由纸质病案过度为无纸化病案归档。3. 全院正式启用病案无纸化归档流程4. 优化病案无纸化归档管理流程根据病案无纸化归档需要，制定纸质病历翻拍、无纸化病历质控、纸质病历补拍、无纸化病历借阅、无纸化病历召回等工作流程。每项工作可通过系统追溯完成人、完成时间，便于管理。病案统计室质控医师自6月8日起每日对无纸化归

12、档医疗文书采集情况进行专项核查，形成日报反馈信息处完善系统功能。组织全院病案无纸化归档培训，要求临床医师加强出科前病历质控工作，确保无纸化归档病案合格。5. 开展无纸化归档病案专项核查Part 4流程优化与持续改进明确分工，优化病历调阅流程，缩短调阅病历时间。按照工作内容分组，包括协调组、病历信息查询组、病历质控组、病历复印组、病历运送组。通过多次培训、演练，提高病历调阅质量和效率。省三级综合医院病历评比全省病历质量、诊疗合理性和限制临床应用医疗技术评价医保调阅病历医疗机构校验调阅病历优化病历紧急调阅、复印、质控流程1. 优化病案管理流程2. 持续优化统计工作流程改进医师工作量统计方法改进数据

13、反馈流程，从OA数据发布转移至医务信息管理平台，数据查询更快捷。增加归档率统计报表，实现不同时间段归档统计功能实现疾病、手术信息查询查询速度更快捷根据省卫健委反馈的省人民医院2017-2020年病案首页数据质量检测报告，逐项核查首页问题数据。修正数据上报接口、修正首页填写缺陷和疾病手术编码相关问题，反馈省卫健委系统校验不合理规则。在规定时间内完成“省全民健康信息平台” 评审数据报送，符合等级医院评审要求。按时保质报送病案首页数据库3. 迎接等级医院评审检查根据等级医院评审条款要求及医院内审专家意见和建议，不断完善病案管理制度、优化工作流程、落实整改措施，持续改进病案统计工作，运用管理工具展现工

14、作成效。2020年9月顺利迎接等级医院评审检查。根据评审要求，持续完善病案统计工作，迎接评审专家组检查3. 迎接等级医院评审检查Part 5数据统计工作统计报表与统计分析完成统计报表及分析20余项，主要包括门诊病房报表、手术报表、危重报表、住院患者来源分布分析、临床科室间与兄弟医院间纵横向比较分析、重点医疗指标完成情况分析等。卫生行政部门数据报送报送医疗月报8次，报送人力资源调查表、医疗设备调查表各8次，报送出院病人调查表2次，肿瘤登记报表、心脑血管报表各2次，公立医院绩效考核首页8次，流感监测数据、公立医院改革物价局监测报表1次、全国医疗服务价格和成本监测与研究网络数据1次等。临床数据支持为

15、临床医生提供数据支持，数据检索申请比去年同期增长8.4%。常规统计工作卫生行政部门数据报送统计报表与统计分析临床数据支持1. 落实AB岗，保障常规统计工作规培基地申报重点专科建设神经疾病区域中心设置心血管疾病区域中心设置医疗质量调查表为国家规培基地申报、临床重点专科建设评估、神经疾病区域中心设置、心血管疾病区域中心设置工作提供数据支持。完成2019年三级综合医院医疗质量管理控制情况调查表，为11个学科专业提供相关数据统计工作。为临床科室三年规划提供数据支持，提供近三年医疗指标完成情况分析和病种报表。核算近五年临床医生工作量，从危重病人管理、三四级手术等方面核算医师工作能力和工作负荷，协助人事处

16、完成临床医师职称评审临床能力评价工作。三年学科规划职称晋升2. 为医院精细化管理提供数据支持3. 落实公立医院绩效考核工作根据国家要求，按时保质完成公立医院绩效考核病案首页数据上报，完成来源于病案首页的指标统计。Part 6人才培养与团队建设根据我院病案首页书写现状，结合国家公立医院绩效考核、医保付费方式改革等要求，分别就“放射治疗首页填写”、“药物溶栓治疗首页填写”、“出院病案首页质量校验分析”、“择期手术后并发症主要诊断选择案例分享”、“内分泌科诊断书写质量分析”、“疾病分类轴心的正确应用”、“疾病编码常见错编、漏编案例分析”、“透析治疗相关首页填写问题”开展8期业务培训。开展编码质控业务

17、培训，培养编码-质控复合型人才人才培养与团队建设2月份启动编码质控工作流程，编码质控医师在负责疾病手术编码同时，需完成病案首页质控、病历专项质控、病历缺陷复核、病历缺陷反馈等工作。深入推进基于“病历质控-疾病分类-数据应用”的复合型人才培养模式人才培养与团队建设运用DRG案例平台对日常编码工作中遇到的主要诊断与主要手术进行试分组，共完成DRGs入组分析案例126个。医务处副处长赵慧智作为主编带领编码质控团队7名骨干参与编写DRG入组错误百例详解。发表论文两篇人才培养与团队建设参与编写DRG入组错误百例详解1.基于住院病案首页数据的医院医疗质量评价模型的构建及应用2.住院病案首页数据质量评价方法

18、研究与实践参加省病案质量评价工作8月份省卫建委抽调3人作为专家组成员参加省病案质量评价工作。在中国医院协会病案专业委员会组织举办的首届全国病案技能大赛中，由我院、医大二院、医大四院共5名选手组成省代表队以总成绩270分荣获“2020年度全国病案技能大赛省级排位赛一等奖”。我院获得 “2020年度全国病案专业技能大赛医院平行赛优秀团队奖”、“2020年度全国病案专业技能大赛优秀个人奖”等奖项。此次专业技能竞赛彰显了我院在病案管理方面的实力，提升了我院的影响力。在全国病案技能大赛中取得佳绩人才培养与团队建设接待外院参观，分享管理经验 接待省二院、省三院、省胸科医院、省中医院、市人民医院等省内同行参观学习，分享我院规范诊断、病案无纸化归档、病案自助打印、编码质量管理、病历质量管理、数据统计等工作经验。学习加强医疗卫生行风建设“九不准” 学习2019年度医德医风标兵事迹材料学习最美“逆行人”：抗“疫”故事学习医德医风警示案例，加强自我监督。医德医风培训加强科室医德医风培训。为深入贯彻党的十九大精神，落实医疗卫生行风建设“九不准”和根据