消化系统疾病全面介绍课件

1、消化系统疾病全面介绍消化系统的解剖结构消化系统的生理功能消化道疾病炎症急性、慢性炎症炎症性肠病肿瘤及癌前病变消化性溃疡消化腺疾病肝脏疾病肝炎肝硬化肝癌胆囊胆囊炎胆石症胰腺胰腺炎胰腺癌食管疾病贲门失弛缓症（食管下段痉挛、贲门痉挛）食管静脉曲张食管破裂食管炎巴雷特（Barrett）食管食管癌食管的正常解剖和组织学表面被覆鳞状上皮胃、食管交界（GEJ） 鳞、柱交界（SCJ）食管炎(Esophagitis)概念: 食管粘膜的炎症 病因物理化学生物 胃液返流 (返流性食管炎) 返流性食管炎 (Reflux esophagitis)胃液返流至食管，引起食管下部粘膜慢性炎症改变光镜上皮内炎细胞浸润（嗜酸细胞

2、、中性粒细胞及淋巴细胞）基底细胞增生：超过上皮层厚度的1/5固有膜乳头延长达上皮层的上1/3临床表现年龄 40y婴幼儿及儿童偶见主要症状 烧心返酸 继发病变 出血、溃疡、食管狭窄Barrett食管返流性食管炎Barrett 食管(Barrett esophagus) 定义：食管远端被覆的鳞状上皮，被含有杯状细胞的化生性柱状上皮所取代由长期胃食管返流引起是食管腺癌的主要诱因诊断标准 内镜下于胃食管交界上皮上方，见柱状上皮被覆的粘膜显微镜下证实该柱状上皮为含杯状细胞的肠化生上皮Barrett 食管 食管癌(Esophageal carcinoma)食管上皮或腺体发生的恶性肿瘤流行病学90%的食管癌

3、为鳞癌我国北方和中东：食管鳞癌高发 西方发达国家：腺癌多见发病年龄40岁以上；男女病因饮食：长期食用过热、过硬及粗糙的饮食；自制酸菜（含亚硝酸盐）吸烟、饮酒长期慢性食管炎遗传：河南林县、河北磁县、广东汕头地区食管癌好发部位鳞癌: 上1/3, 20% 中1/3, 50% 下1/3, 30%腺癌: 下1/3大体溃疡型 蕈伞型 髓质型缩窄型溃疡型 蕈伞型 髓质型 缩窄型组织学类型鳞状细胞癌腺癌分级：高、中、低分化食管癌临床表现隐匿起病 吞咽困难，体重下降，疲倦乏力等播散直接播散淋巴道血道食管癌胃部疾病胃炎急性：理化因素或微生物感染引起慢性: 病因及发病机制复杂，包括慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢

4、性肥厚性胃炎消化性溃疡肿瘤腺瘤癌淋巴瘤胃肠道间质瘤 (GIST)Lower esophageal sphincter胃炎胃粘膜的炎症性病变急性胃炎(Acute gastritis)胃粘膜损伤，引起急性炎症、糜烂和出血病因暴饮暴食严重创伤，应激反应药物感染：局部或全身临床表现: 差异大，轻者无明显症状，重者可引起死亡大体和组织学胃粘膜红肿、糜烂、局灶出血胃粘膜表面上皮和小凹上皮局部坏死中性粒细胞浸润为主急性胃炎慢性胃炎 (Chronic gastritis)胃粘膜慢性炎症长期慢性炎症可导致粘膜萎缩、腺体减少，常伴有肠上皮化生病因 十二指肠液返流烫热食物或饮料酒精营养不良 自身免疫因素幽门螺杆菌感

5、染 （Helicobacter pylori）Lymphoma (MALToma)AdenocarcinomaLymphoid aggregatesIntestinal metaplasiaH. pylori infectionChronic gastritisUlcer53%95%60%100%43%78%90%HP致病机理定植(colonization)于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底层损害胃粘膜屏障：H反向弥散细胞毒素空泡毒素(Vac)A 空泡形成相关蛋白(Cag)A尿素酶：水解尿素产生氨和CO2，氨降低粘蛋白含量炎症反应：直接刺激免疫细胞，直接刺激胃粘膜上皮产生细胞因子增加胃泌素释放，使胃

6、酸分泌和胃蛋白酶活性增加HPHP诊断方法尿素酶实验：(酚红+尿素)+HP产生尿素酶=粉红颜色组织学：Warthin-Starry银染色细菌培养PCR14C-尿素(或15N-尿素)呼吸试验血清学检查HP慢性胃炎慢性浅表性胃炎(Chronic superficial gastritis) 肉眼：病变呈局灶性或弥漫性分布。胃粘膜充血、水肿，有时伴有点状出血或糜烂光镜炎细胞浸润，主要局限于胃小凹间固有膜内以淋巴细胞和浆细胞为主可见嗜酸性及中性粒细胞，提示活动期粘膜固有腺体无萎缩 慢性萎缩性胃炎 (Chronic atrophic gastritis)类型A型：少见(10%)，与自身免疫有关，多伴恶性贫

7、血。病人血清中可找到抗胃壁细胞微粒体和抗内因子的自身抗体，病变主要累及胃体和胃底部。B型：与自身免疫无关，不伴有恶性贫血，病变主要在胃窦部。 多与HP感染、胃肠返流有关，有发生胃癌的危险。慢性胃炎肉眼胃粘膜变薄，粘膜下血管清晰皱襞变平或消失，色苍白可见糜烂和出血慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎光镜固有层慢性炎细胞浸润以淋巴、浆细胞为主可有淋巴滤泡形成粘膜变薄，腺体数目减少（轻、中、重）粘膜肌层平滑肌和纤维组织增生，伸入固有层腺体间normalAtrophy: marked loss in glandular structures 光镜可见肠上皮化生和假幽门腺化生肠上皮化生 (intestinal

8、metaplasia):由含吸收细胞、杯状细胞或潘氏细胞的肠型上皮取代胃粘膜上皮假幽门腺化生（pseudopyloric metaplasia):由粘液分泌细胞取代了胃体腺异型增生慢性萎缩性胃炎异型增生临床症状上腹部不适恶心、呕吐 恶性贫血 - 自身免疫性胃炎并发症 - H. pylori 相关溃疡病胃癌胃淋巴瘤-MALToma 慢性萎缩性胃炎定义: 消化液消化自身胃肠道粘膜，引起深达粘膜下层的组织缺损, 又称溃疡病慢性消化性溃疡（Peptic ulcer）常见部位十二指肠球部胃窦小弯侧大体圆形或卵圆形, 直径2-4cm边缘光滑圆整，不隆起底部干净平坦，附少许渗出物 慢性消化性溃疡组织学组织缺

9、损达粘膜下层切面四层结构: I: 炎性渗出层（纤维素、白细胞等）II: 坏死组织层III: 炎性肉芽组织层 IV: 瘢痕组织层，可见神经节细胞及神经纤维变性、断裂、小球状增生；小动脉发生增殖性动脉内膜炎，小动脉管壁增厚、闭塞切面四层结构: I: 炎性渗出层II: 坏死组织层III: 新鲜肉芽组织层 IV: 瘢痕组织层慢性消化性溃疡病因及发病机制幽门螺旋杆菌感染粘膜抗消化能力降低胃液的消化能力增强神经、内分泌功能失调遗传因素溃疡病常见并发症出血: 15%-20%, 1/4 of ulcer death穿孔: 5%, 2/3 of ulcer death幽门梗阻: 2%溃疡病胃癌（Gastric

10、carcinoma)胃粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤我国多见M:F = 2:1近年发病率及死亡率有所下降危险因素 饮食因素：亚硝基类化合物H. pylori 感染胆汁反流 早期胃癌定义：肿瘤位于粘膜内或侵及粘膜下层，但未达固有肌层，无论有无淋巴结转移类型隆起型平坦型凹陷型大体分型胃癌隆 起 型胃癌表浅 型胃癌表浅隆起型胃癌凹 陷 型胃癌大体类型进展期癌息肉型蕈伞型溃疡型浸润型胃癌胃癌溃疡型胃癌 vs 胃溃疡外形：圆形或椭圆形大小：直径常2cm深度：较深边界 界限不清 边缘不规则隆起基底: 不平、坏死周围粘膜皱襞消失或中断胃癌的组织学分型及分级乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌 鳞癌小细胞

11、癌未分化癌其他高分化：腺体分化良好，类似于肠化生上皮中分化：介于高-低分化之间低分化腺体高度不规则，管腔难以辨认瘤细胞单个散在浸润瘤细胞形成实性巢片，伴粘液分泌或形成腺泡状胃癌胃癌印戒细胞癌转移淋巴道转移早而常见左锁骨上淋巴结转移多见血道转移种植性转移胃印戒细胞癌、粘液腺癌种植于卵巢(亦可从淋巴路转移)，称 Krukenberg瘤胃癌临床表现体重下降食欲不振消化不良贫血吐血左锁骨上淋巴结肿大预后取决于浸润深度和转移情况胃癌胃肠间质瘤 （GIST）Gastrointestinal stromal tumors概念：胃肠道间质瘤是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，肿瘤细胞通常表达CD117。组织学起

12、源：认为起源于胃肠道肌间神经丛周围的Cajal细胞（胃肠运动的起搏器细胞）。免疫表型：表达c-KIT蛋白（CD117）遗传学改变：c-kit（干细胞因子受体）或PDGFRA（血小板衍生生长因子受体）基因突变大体特点：肿瘤直径从1-2cm到大于20cm不等，呈局限性生长，大多数肿瘤没有完整的包膜组织学特点：梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞呈束状或弥漫性排列为特征胃：；小肠：；胃肠道其他部位：；胃肠道外：UC免疫因素: T细胞反应异常微生物因素: 诱发作用异常的粘膜炎症反应病变分布40% 小肠；30%小肠和结肠；30%结肠 起始于直肠，向结肠蔓延跳跃性分布 连续性分布 CD 大体表现 UC肠壁

13、增厚变硬，管腔狭窄粘膜呈“鹅卵石样”线性溃疡、 裂隙溃疡，直至瘘管形成肠系膜脂肪增生包裹肠壁粘膜增厚不明显溃疡较浅形成假息肉 CD UC穿壁性炎症（全层炎）裂隙状溃疡淋巴组织增生较明显，可有淋巴滤泡形成 非干酪样坏死性肉芽肿必须除外TBCD组织学UC组织学溃疡仅达粘膜下层 隐窝炎或隐窝脓肿形成浸润的炎细胞以淋巴、浆细胞为主溃疡边缘粘膜上皮增生，形成假息肉消退期粘膜萎缩，粘膜下层可纤维化 临床表现 CD症状反复发作的腹泻发热腹痛 并发症 瘘管形成腹腔脓肿或腹膜炎肠狭窄或梗阻 UC症状反复发作的粘液血便可有胃肠道外症状关节炎、皮肤结节性红斑、虹膜炎并发症 中毒性巨结肠中毒丧失蠕动功能癌变危险略高于

14、CD大肠上皮性肿瘤腺瘤腺癌肉眼类型: 扁平、有蒂、无蒂、广基腺瘤息肉息肉为临床的描述性名词，凡突出于粘膜表面，呈球形或卵圆形、有蒂或无蒂的肿块，均为息肉 腺瘤（Adenoma)组织学管状腺瘤绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤锯齿状腺瘤依肿瘤细胞的异型程度，分为I 级、II级和 III级AdenomaAdenoma定义（WHO, 2000年）大肠上皮发生的恶性肿瘤。在这个部位，只有当肿瘤穿透粘膜肌层达粘膜下层时才诊断恶性大肠癌 (Colorectal carcinoma) 大肠癌大体表现： 隆起性、溃疡型、浸润性、胶样型组织学 乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌 鳞癌小细胞癌髓样癌未分化癌大肠癌D

15、ukes分期大肠癌发生的两条主要分子途径染色体不稳定途径 (APC/-catenin 通路异常)占散发大肠癌的 80%代表疾病：家族性腺瘤性息肉病 (FAP)微卫星不稳定途径（错配修复基因功能异常）占散发大肠癌的10%-15%代表疾病：遗传性非息肉病性大肠癌 (HNPCC)家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis）常染色体显性遗传 结肠多发腺瘤，100个40岁前发展为大肠癌占所有大肠癌的1%APC（Adenomatous Polyposis Coli）基因胚系突变APC/-catenin 通路异常，引发大肠癌发生大肠粘膜上皮逐步癌变的分子生物学基础阑尾疾

16、病阑尾炎 appendicitis急性：单纯性、化脓性、坏疽性慢性急性阑尾炎（Acute Appendicitis） 青少年多发病因：阑尾腔阻塞+细菌感染大体: 充血，水肿，浆膜及阑尾腔内脓性渗出光镜: 化脓性或坏疽性炎 临床表现 症状恶心呕吐，食欲减退转移性右下腹痛发热WBC升高并发症穿孔: 死亡率约 2%肝脓肿消化腺疾病肝脏疾病肝炎肝硬化肝癌胆囊胆囊炎胆石症胰腺胰腺炎胰腺癌肝炎病毒性酒精性药物性中毒性自身免疫性Normal histologyIto cell肝炎的基本病理变化细胞变性和死亡（变质）炎细胞浸润（渗出）再生及增生性改变（增生）肝细胞再生小胆管增生间质细胞增生：纤维化和硬化肝细胞

17、变性肝细胞水肿脂肪变性: 肝细胞内脂滴聚集坏死和凋亡凝固性坏死液化性坏死凋亡: 凋亡小体（Councilman body)根据病变范围和分布点、灶状坏死碎片状坏死 -界板炎桥接坏死亚大片坏死 大片坏死 坏死和凋亡炎细胞渗出淋巴、单核细胞为主细胞毒性T淋巴细胞攻击病毒感染细胞坏死引起炎细胞聚集汇管区炎细胞浸润Kupffer细胞吞噬凋亡细胞再生和增生肝细胞再生修复小胆管反应性增生再生和增生纤维结缔组织增生胶原沉积通常为不可复性病毒性肝炎viral hepatitis 肝 炎 病毒 命名 传染 常见 肝硬 肝 及病毒 核酸 时间 方式 病型 变 癌甲型肝炎HAV RNA 1973 消化道 27周 急

18、性肝炎 无 无乙型肝炎HBV DNA 1963 非消化道 826周 急、慢 5%-10% 有丙型肝炎HCV RNA 1989 非消化道 78周 急、慢 50% 有丁型肝炎HDV RNA 1986 非消化道 47周 急、慢 有 5%(共同感染） 80%(重叠感染）戊型肝炎HEV RNA 1990 消化道 29周 急 无 无HAV: 粪-口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常。HBV: 经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式， 患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。HCV：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。HDV：D是缺陷病毒，常与 B型病毒共同感

19、染引起急性和亚急性肝坏死，主要经 血传播，乙型肝炎病毒携带者为易感人群。 HEV：粪-口传播（水污染）,孕妇感染死亡率高。viral hepatitis潜伏期双链DNA病毒乙型肝炎病毒Non-protectiveProtectiveX-protein 引发肝癌临床病理类型病原学：感染病毒类型临床：发病缓急和病情轻重病理学肝细胞变性、坏死的程度网状支架及界板破坏的程度纤维组织增生的程度viral hepatitis急性病毒性肝炎（6个月内恢复）急性普通型肝炎（肝细胞点灶状坏死）慢性病毒性肝炎（病程6个月以上）轻度慢性肝炎（肝细胞点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死）中度慢性肝炎（中度碎片和桥接坏死）重

20、度慢性肝炎（重度碎片，大范围桥接坏死，纤维化）重型病毒性肝炎急性重型肝炎（肝细胞大片状坏死）亚急性重型肝炎（肝细胞亚大片坏死，结节再生）viral hepatitis大体肝脏变小、变软，被膜皱缩胆汁着染镜下肝细胞大片液化性坏死，少量肝细胞残存亚急性者有肝细胞再生和小胆管增生急性/亚急性重型肝炎酒精性肝病(alcoholic liver disease)脂肪肝 fatty degeneration酒精性肝炎 Alcoholic hepatitis 酒精性肝硬化 Cirrhosis发病机制酒精抑制肝细胞线粒体三羧酸循环，肝细胞对脂肪酸的氧化能力降低，引起脂肪在肝内堆积而发生脂肪肝；酒精代谢产生的自

21、由基可以损伤膜系统；酒精中间代谢产物乙醛可破坏肝细胞结构，诱导免疫反应酒精透明小体（Mallory body）：常见于酒精性肝病，肝细胞中间丝前角蛋白变性 肝硬化（liver cirrhosis） 定义：各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死、肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬化。病因病毒性肝炎：70%80%，HBV、HCV药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等慢性酒精中毒营养缺乏：蛋氨酸、胆碱等缺乏，磷脂合成障碍诱发脂肪肝胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎寄生虫：血吸虫

22、等黄曲霉素liver cirrhosis肝硬化发病机制肝细胞弥漫性损伤，导致肝内胶原纤维增生肝细胞脂肪变、坏死、炎症，成纤维细胞增生胶原纤维（有细胞性硬化）肝细胞坏死，网状支架塌陷融合为胶原纤维 （无细胞性硬化）肝再生结节，假小叶形成血管床缩小、扭曲、被挤压肝逐渐变形、变硬肝硬变类型病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性形态分类：大结节型：绝大多数结节 3 mm，有些结节1cm小结节型：绝大多数结节 3 mm，结节大小1cm大小结节混合型不全分割型综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬变(小结节) 坏死后性肝硬变(大结节、大小结节混合) 胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬

23、变 色素性肝硬变liver cirrhosis肉眼特点早期肝脏质地正常或略硬晚期肝脏体积缩小、重量减轻、硬度增加小结节型：绝大多数结节 3 mm大结节型：绝大多数结节 3 mm 组织学特点肝小叶结构破坏，假小叶形成纤维结缔组织增生，包绕假小叶假小叶形态中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上，假小叶内可以出现汇管区 肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增生，淋巴、单核细胞浸润liver cirrhosisportal cirrhosis临床病理联系门静脉高压症肝功能不全门脉高压症肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静脉、中央静脉、

24、肝窦受压肝内血管网受破坏而减少肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支portal cirrhosis临床病理联系门脉高压症的症状和体征脾肿大(splenomegaly)：70%-85%可出现，500-1000g脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等腹水：漏出液侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张呕血痔静脉丛曲张黑便腹壁浅静脉曲张“海蛇头” portal cirrhosiscaput medusaeEsophageal varices肝功能不全的症状和体征血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痣，肝掌血浆白蛋白减少出血倾向

25、：肝脏合成凝血酶原、凝血因子、 纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血 小板破坏增多。portal cirrhosis黄疸：主要为肝细胞性黄疸肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神经综合症。 原因：氨中毒 表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤、嗜睡、谵望、昏迷肝性肾病: 肾小管坏死性肾病肝功能不全的症状和体征portal cirrhosis原发性肝癌Primary carcinoma of liver病理改变原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝硬变的基础上发生。大体形态分型：巨块型，占23%，多结节型，占64.4%，弥漫型，占12.6%Primary carcinoma of

26、 liver单个结节者，最大直径3cm；2个癌结节者，合计最大直径5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨大实体肿块, 可见卫星结节。常出血、坏死。较少合并肝硬变。多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支，形成瘤栓。常伴肝硬变。 弥漫型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。中 晚 期 肝 癌Primary carcinoma of liver组织学类型肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）占75%癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大，核仁清楚，似正常肝细胞。可分泌胆汁。排列呈条索状(索状型)

27、、腺管样(假腺管形)或实性团块状(实体形)血窦丰富HbsAg+，AFP+，CEA+Primary carcinoma of liver胆管上皮癌（cholangiocarcinoma） 占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。 少侵犯门静脉。 多继发于寄生虫(中华睾吸虫、血吸虫)等。 肝外转移早。 CEA+，HbsAg及AFP多阴性。混合性肝癌 占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。Primary carcinoma of liver肝癌病因学（1）地区性和种族差异： 全世界发病率约26万（4% /恶性肿瘤）。高发：非洲东南部、东南亚我国：东南沿海 种族：美英白人发病率1-2 /10万 非洲莫桑比克黑人发病率103.8 /10万。 我国人美籍华人2代华裔Primary carcinoma of liver病毒：HBV，HCV肝硬变关系极为密切，但不是必不可少的前驱症状真菌和毒素：黄曲霉素亚硝胺类化合物Primary carcinoma of liver肝癌病因学（2)蔓延和转移 肝内门