妇产科学课件：绝经综合征

1、绝经综合征（menopause syndrome） 女性的一生与卵巢功能快速生长少量女性激素女性功能发育 出现月经女性激素开始主导生育能力成熟 孕育生命 周期性排卵 女性激素稳定旺盛女性功能开始衰退女性激素波动下降全面老化女性激素低落儿童期412岁青春期12-18岁性成熟（生育）期18岁开始，历时30年左右围绝经期可始于40岁 历时10余年老年期60岁以后绝 经绝经本身不是疾病可能有严重的症状严重影响生活质量和健康是一个在进化中被忽略的问题是一个需要解决也可以解决的医疗问题绝经：包括自然绝经和人工绝经 自然绝经：卵巢内卵泡生理性耗竭所致绝经； 人工绝经：双侧卵巢经手术或放射性照射所致绝经。绝经

2、综合征：妇女绝经前后由于性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。人工绝经更易发生绝经综合征概 述血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁绝经相关的症状和疾病病理生理变化Thomas G. Guilliams. MENOPAUSE - A Natural Transition. the standard,2001该图反映女性围绝经期激素水平的相对变化趋势。远期危害骨质疏松 心脑血管疾病 骨脑眼睛牙齿血管舒缩心脏乳房结肠泌尿生殖道近期症状月经紊乱血管舒缩症状自主神经失调症状精神神经症状泌尿生殖道症状阿尔茨海默病

3、临床表现近期症状月经紊乱 主要表现月经周期不规则持续时间长月经量增加发生率较围绝经期前女性明显增加血管舒缩症状 主要表现潮热盗汗失眠心悸血管舒缩症状是最常见的绝经相关症状Lancet., 2008, 371:760-770.近期症状自主神经失调症状：常出现如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等自主神经失调症状。精神神经症状：注意力不易集中，情绪波动大，如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状。记忆力减退也较常见。近期症状泌尿生殖道症状： 泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难、反复阴道感染，以及排尿困难、尿痛、尿急等尿路感染的表现。远期症状骨质疏松： 雌激素缺乏使骨质吸收增加

4、，导致骨量快速丢失而出现骨质疏松。50岁以上妇女半数以上会发生绝经后骨质疏松，一般发生在绝经后510年内，最常发生在椎体。远期症状50岁 60岁 70岁据有关资料估计，每5名50岁以上的妇女中，约有1位患骨质疏松症，每2名中有1位有骨量减少。田秦杰，绝经后妇女的激素替代疗法，2009. 骨质疏松症是一个严重被忽略的疾病！J Bone Miner Res 2000;15:2019 2025 Cooper C et al, Osteoporosis, 1992; 2:285-289 Bockvar,et al. J-Am-Geriatr-Soc. 2003; 51(3): 399-403 发病率高

5、 愈后差 髋部骨折后约20在1 年内死亡 55%将遗留不同程度功能障碍 25患者能恢复到伤前生活质量 花费高根据瑞金医院报告的数字：骨折的年平均手术费用为12160 元骨质疏松的严重后果（以椎骨、髋骨骨折为例）年龄段（岁）椎骨骨折发生率（%）95% CI50-594.90.79.160-6916.29.123.270-791911.326.7阿尔茨海默病（Alzheimers disease）：绝经后期妇女比老年男性患病风险高，可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。心血管病变：绝经后妇女糖脂代谢异常增加，动脉硬化、冠心病的发病风险较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关。远期症状

6、Kannel WB, et al. Annals of internal medicine,1976, 85(4):447-52.心血管疾病女性绝经后最常见的死亡原因！绝经后, 动脉粥样硬化损伤加速进行, 心血管疾病的发病率较绝经前显著增加！与未绝经同年龄段的女性相比，绝经后妇女的心血管疾病发病率为前者的2-6倍根据病史及临床表现不难诊断。需注意除外相关症状的器质性病变及精神疾病，卵巢功能评价等实验室检查有助于诊断。闭经、FSH40U/L且E21020pg/ml，提示卵巢功能衰竭。氯米芬兴奋试验 月经第5日起口服氯米芬，每日50mg，共5日。停药第1日测血清FSH12U/L，提示卵巢储备功能降

7、低。诊 断 治疗目标： 缓解近期症状，有效预防骨质疏松症、动脉硬化等心脑血管疾病。一般治疗：心理疏导、健康饮食、适当运动、镇静安神绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）：有适应证且无禁忌证时选用治 疗绝经综合征处理策略接诊病史采集绝经症状的判断处理前的基本检查处理判断适应证、禁忌证及慎用情况健康指导MHT其他治疗随诊用药1月用药3月用药6月用药1年及以后至少每年1次MHT的“窗口期”适合进行MHT的时间段：绝经10年之内或60岁以前。（注：对于仅以预防骨折为目的，不推荐使用HRT。）MHT应在有适应证、无禁忌证的前提下，在治疗窗口期尽早开始启动。MHT的适应

8、证 绝经相关症状：血管舒缩功能不稳定，如潮热、出汗等；出现神经及精神症状，如烦躁、焦虑、紧张、易激动或情绪低落等。 泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染等。 低骨量及骨质疏松症：有骨质疏松的危险因素（如低骨量），绝经后期骨质疏松症。MHT的禁忌证 已知或可疑妊娠； 原因不明的阴道流血； 已知或可疑患有雌激素依赖性肿瘤，如乳腺癌、子宫内膜癌等； 严重肝肾功能障碍； 近6个月内患有血栓栓塞性疾病； 耳硬化症； 血卟啉症； 脑膜瘤患者禁用孕激素。MHT的慎用情况 子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史严重的高血压及未控制的糖尿病有血栓栓塞史及血栓形成倾向者

9、乳腺良性疾病乳腺癌家族史者胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘高泌乳素血症系统性红斑狼疮 慎用情况并非禁忌证，是可以应用MHT的。 注意在应用前和应用过程中，咨询相关专业的医师，共同确定应用MHT的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。MHT的慎用情况MHT应用总原则1. 药物剂量应用MHT时，应个体化用药；应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险性的前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量；可考虑应用较现有标准用法更低的剂量；对于POF妇女，MHT所用药物的剂量应大于正常年龄绝经的妇女。2用药时间 在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予MHT，可达到最大的治疗益处

10、。MHT期间应至少每年进行1次个体化受益危险评估，根据评估情况决定疗程长短，并决定是否继续应用。60 岁前开始使用 MHT 治疗的健康女性， 至少在使用 5 年内是安全的。根据女性的个人风险状况， 持续使用 5 年以上的治疗窗可能是适当的。对于提前绝经者，推荐MHT应至少用至正常绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女对待。MHT应用总原则MHT应用总原则3. 仅有阴道干涩或性交不适的妇女首选局部应用低剂量雌激素治疗。4. MHT 必须根据症状和预防的需要，以及个人和家族病史、相关的检查结果， 女性个人偏好和期望等进行个性化治疗。MHT用药方案单纯孕激素补充治疗：适用于：绝经过渡期，调整卵巢功能衰退

11、过程中 出现的月经问题。用法：地屈孕酮1020 mgd 或微粒化黄体酮胶丸或胶囊200300 mgd 或醋酸甲羟孕酮46 mgd 每个月经周期使用1014 d。 MHT用药方案2. 单纯雌激素补充治疗：适用于：已切除子宫的妇女。推荐应用天然雌激素。用法：戊酸雌二醇或17 -雌二醇 0.52mgd。 MHT用药方案3.雌、孕激素序贯用药：适用于：有完整子宫、围绝经期或绝经后期仍希望有月经样出 血的妇女。用法：在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10-14 d。雌激素多采用戊酸雌二醇l-2 mgd或结合雌激素0.3-0.625 mgd，也可采用半水合雌二醇帖(121)帖7 d或雌二醇凝胶125 gd

12、经皮涂抹。孕激素多采用地屈孕酮10 mgd或微粒化黄体酮胶丸100300 mgd或醋酸甲羟孕酮46 mgd。复方制剂，在周期序贯方案中，可采用戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片复合包装，按1片d，用完1盒后停药7 d，再开始下1个周期的治疗；连续序贯方案可采用雌二醇雌二醇地屈孕酮片(110或210剂量)，按序1片d，用完1盒后直接开始下1盒，中间不停药。 4雌、孕激素连续联合用药：适用于：有完整子宫、绝经后期不希望有月经样出血的妇女。用法：该法每日均联合应用雌、孕激素，一般为连续性(连续用药不停顿)给药。 雌激素多采用：戊酸雌二醇0.5-1.5 mgd或结合雌激素0.3-0.45 mgd或半水合雌二

13、醇帖(1/2-1)贴7 d或雌二醇凝胶1.25 gd经皮涂抹。 孕激素多采用：地屈孕酮5 mgd或微粒化黄体酮胶丸100 mgd或醋酸甲羟孕酮1-3 mgd。 复方制剂：如雌二醇屈螺酮片1片d。MHT用药方案5连续应用替勃龙：适用于：绝经后不希望来月经的妇女。用法：替勃龙1.252.50 mgd。MHT用药方案MHT阴道局部雌激素的应用适应证：仅为改善泌尿生殖道萎缩症状，以及对肿瘤手术、盆腔放化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者，推荐阴道局部用药。用法：阴道用药，每日1次，连续使用2周，症状缓解后，改为每周用药23次。常用药物：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1 mg；结合雌激

14、素软膏，每克软膏含结合雌激素0.625 mg；普罗雌烯阴道胶囊或乳膏，每粒或每克含普罗雌烯10 mg；氯喹那多-普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯10 mg和氯喹那多200 mg。注意事项：使用不经阴道黏膜吸收的雌激素，如普罗雌烯阴道片和乳膏，理论上无需加用孕激素。短期(3个月内)局部应用低剂量可经阴道黏膜吸收的雌激素、结合雌激素软膏和雌三醇乳膏时，通常不需要加用孕激素。 对于尚不适合使用MHT(如月经尚规律但有症状者)，不愿接受MHT或存在MHT禁忌证的妇女，可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状。1植物类药物：主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。此类药物对缓解绝经相关症状安全有效。2植物雌激素：目前研究的与绝经相关的植物雌激素主要是大豆异黄酮。存在争议，尚需更大规模的、有统一标准的