维持性血液透析患者血压现状及其影响因素的单中心研究课件

1、 代谢综合症和糖尿病相关肾损害的诊断和干预 中国医学科学院 北京协和医院李 航 糖尿病肾损害2代谢综合症肾损害的机理1 肥胖相关性肾病的诊断3 微量白蛋白尿的概念45 干预和治疗第一部分 代谢综合症肾损害的机理 MS已成为我国主要的公共卫生问题之一：（1）生活方式的改变及人口老龄化使MS发病率日 益增高；（2）北京地区常住自然人群的调查显示，MS的患 病率高达29.4%（NCEP-ATP ）。Albuminuria 9.2% (26.4% and 4.0% & 5.5% and 0.2%)Microalbuminuria 8.7%Macroalbuminuria 0.5% eGFR 60yea

2、r 7.2%)Haematuria 3.5% Prevalence of CKD (K/DOQI) 13.0%Central Obesity 38.5% Hyprtension 30.2%Diabete 6.2%Zhang et al. Prevalence and Factors Associated With CKD: A Population Study From BeijingAmerican Journal of Kidney Diseases, Vol 51, No 3 (March), 2008: pp 373-38415370 18year old 代谢综合征（Metaboli

3、c Syndrome, MS）又称为胰岛素抵抗综合征，是一组复杂的代谢紊乱症候群，包括胰岛素抵抗、糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症、中心性肥胖等，其核心的病理生理基础是胰岛素抵抗肥胖糖耐量异常脂质异常高血压微量白蛋白尿高尿酸血症WHO1998年工作定义:如果一例患者患有2型糖尿病，糖耐量减低（IGT）或胰岛素抵抗。另外还具备以下4种情况中的2条：血压140/90mmHg；肥胖体质指数（BMI）30；甘油三脂升高；微量白蛋白尿，就可称为MS。美国国家成人胆固醇教育计划（NCEP ATP）标准:具有以下5种情况中的3种即可考虑为MS：腰围：男性102cm，女性88cm；甘油三酯1.7mm

4、ol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男性1.0mmol/L，女性30% 根据GFR分期和白蛋白尿水平判断DKD的可能性 白蛋白尿GFR(ml/min）CKD分期*正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿601+2风险增加可能DKDDKD30-603不一定是DKD*可能DKDDKD304+5不一定是DKD不一定是DKDDKD第三部分 肥胖相关性肾病肥胖相关性肾病(obesity related glomerulopathy)的发生是体内存在IR的直接后果，由于IR的存在,肥胖患者多伴有高胰岛素血症,其肾小球血浆流量和肾小球滤过率均较正常人明显增加,表现出肾小球肥大胰岛素本身可直接作用于出球小动脉,加

5、重肾小球高滤过，高灌注，肾小球毛细血管内压升高胰岛素还能刺激多种细胞因子,如胰岛素样生长因子1(IGF21)和IGF22,它们又将进一步加重肾小球肥大的发生胰岛素也能增加肾小管对钠的重吸收,导致体内钠水潴留和高血压的形成肾小球毛细血管袢内皮受损和系膜基质降解减少Obesity-Related Glomerulopathy1.临床符合肥胖诊断标准：中国肥胖问题工作组BMI28.0为肥胖（30）男性腰围85cm; （94）女性80cm（80）2.蛋白尿；高血压;GFR升高；低蛋白血症少见3.临床除外诊断：糖尿病、返流性肾病等引起的继发性肾脏病先天性肾脏疾病如少而大肾单位发育不全等原发性肾小球疾病伴

6、增生及体积增大第四部分 微量白蛋白尿尿白蛋白排泄率的正常范围测量方法定义试纸法24hr尿蛋白定量（mg）24hr白蛋白尿定量（mg）定时留尿(AER) （g/min）次尿A/C(g/mg ;mg/mmol)尿白蛋白肌酐比率(ACR) 正常150302030（2.5）微量白蛋白尿300200300(25)糖尿病肾脏疾病的筛查和诊断糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD. 糖尿病患者应该每年筛查DKD。首次筛查时间：1型糖尿病确诊5年后 (A) 或者2型糖尿病确诊时 (B) 筛查应该包括：测量点时间尿液标本的ACR（白蛋白/肌酐比值）; (B) 测量血清肌酐水平，计算eGFR； (B)

7、糖尿病肾脏疾病的筛查和诊断糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD. 糖尿病患者应该每年筛查DKD。首次筛查时间：1型糖尿病确诊5年后 (A) 或者2型糖尿病确诊时 (B) 筛查应该包括：测量点时间尿液标本的ACR（白蛋白/肌酐比值）; (B) 测量血清肌酐水平，计算eGFR； (B) 若ACR升高，则需除外合并尿路感染的可能性，并在之后3到6个月中有两次结果（晨尿）重复阳性(B)微量白蛋白尿的定义为ACR 30-300mg/g。大量白蛋白尿的定义为 ACR 300 mg/g. 3份不同样本的测量值有2份落在微量白蛋白尿或者大量白蛋白尿范围内才可证实其分类在大多数糖尿病患者中，若存在下

8、列情况，可认为CKD由糖尿病所导致：存在大量白蛋白尿; (B) 或者存在微量白蛋白尿同时存在糖尿病视网膜病变 (B) 病程至少已有10年的1型糖尿病患者 (A ) MAU 不特异怎么办家族史吸烟史AER测定频次眼底参考血脂水平GFR测定第四部分 干预和治疗为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用ACEI/ARB & CCB、beta-block减少尿蛋白延缓GFR压力依赖作用降低全身血压降低肾小球滤过压非压力依赖作用Schieooati A, et al. Kidney Int, 2003; 64:1947-1955 低盐低蛋白饮食 首选ARB或ACEI（最佳降压剂量） 调整剂量至最大耐受剂

9、量（肾保护剂量） 加利尿剂 加另一种低剂量抗蛋白尿药物 加ACEI或ARB 调整剂量至 最大耐受剂量 加CCB或/和阻滞剂 所有抗高血压药物调整至最大耐受剂量K 5.5 mEq/L血压 130/80 mm Hg蛋白尿 50%ACEI/ARB剂量调整不需不需减量停药建议监测GFR频率常规1014天后复查，如仍在15%30%值内，继续常规监测每57天复查直至恢复至30%以内每57天复查直至恢复至15%以内评估GFR下降原因不需不需需要需要出现GFR下降后的处理及监测K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative） ：American Journal of

10、Kidney Diseases, February 2002 ARB在糖尿病肾病中的应用早期筛查和干预的重要意义80 年代的回顾性研究表明DM 伴MAU 患者在614 年内有60 %85 %将发展至显性蛋白尿近年有研究提示：DM伴MAU 在10 年内约有30 %45 %进展至显性蛋白尿MAU , 消退率则可达30 % 不同时期研究结果的较大差异可能是由于近年对MAU 的早期筛查、危险因素的认识及干预措施的加强大大改善了疾病进程。MA 的干预治疗控制体重戒烟限制饮食蛋白质摄入（联合营养科）控制血压-应用ACEI/ARB 血糖血脂治疗促血栓形成状态和促炎状态其他高尿酸OSAS处理Steno试验总结

11、（糖尿病伴CKD患者多重干预）治疗目标收缩压130mmHg舒张压80mmHg糖化血红蛋白6.5%总胆固醇175mg/dL甘油三酯150mg/dLACEI或者ARB治疗（无论血压状况如何）阿司匹林治疗（无论是否有血管疾病）戒烟维生素/矿物质补充ORG的干预忌用激素减体重 BMI25低热卡、低脂肪；（联合营养科）适量运动： 中等 30min 3/wRASI：ACEI+ARB改善胰岛素抵抗二甲双胍；阿卡波糖噻唑烷二酮类药物雷公藤：减轻内皮损伤，减少尿蛋白抑制炎症因子VEGF根据CKD分期调整降糖药物的剂量分类 药物推荐剂量CKD3，4期或者肾移植 推荐剂量透析 第1代磺脲类 乙酰苯磺酰环己脲 避免使

12、用 避免使用 氯磺丙脲 当50ml/min/1.73m2GFR70ml/min/1.73m2时，剂量减少50%；当GFR50ml/min/1.73m2时，避免使用 避免使用 妥拉磺脲 避免使用 避免使用 甲苯磺丁脲(D860) 避免使用 避免使用 根据CKD分期调整降糖药物剂量（续表）第2代磺脲类 格列吡嗪（美吡达、迪沙片） 首选磺脲类，不需调整剂量 首选磺脲类，不需调整剂量 格列齐特(达美康) 首选磺脲类，不需调整剂量未在美国上市首选磺脲类，不需调整剂量未在美国上市 格列苯脲（优降糖） 避免使用 避免使用 格列美脲 （亚莫利）低剂量开始给药，1mg/天 避免使用-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜唐

13、平） 不建议在SCr2mg/dL的患者中使用 避免使用米格列醇不建议在SCr2mg/dL的患者中使用避免使用双胍类 二甲双胍 当SCr1.5mg/dL（男性）或者SCr1.4mg/dL（女性）时为使用禁忌症 避免使用 氯茴苯酸类似物 瑞格列奈 （诺和龙）不需调整剂量 不需调整剂量 那格列奈（唐力） 低剂量开始给药，60mg三餐前服用 避免使用 噻唑烷二酮类 罗格列酮（文迪雅）不需调整剂量不需调整剂量吡格列酮（艾汀，瑞彤）不需调整剂量不需调整剂量肠降血糖素类似物 依克那肽 不需调整剂量不需调整剂量胰淀素类似物 普兰林肽 当GFR在20-50ml/min/1.73m2时无需调整剂量 无相关资料 D

14、PP-4抑制剂 西他列汀 30ml/min/1.73m2GFR50ml/min/1.73m2时，剂量减少50%（50mg/天）GFR30ml/min/1.73m2时，剂量减少75%（25mg/天） 剂量减少75%（25mg/天） 类 别分 期蛋 白(g/kg/d)酮 酸(g/kg/d)热 量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD 1,2期0.8/30-35维生素叶酸 磷800mg/dCKD 3期 GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降 GFR 25ml/min1.73m20.4 (如病人可耐受)0.2DN显性蛋白尿0.8/30-35 (2型DM肥胖者热量适当

15、减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD) 1.20.1230-35维生素叶酸铁 维持性腹膜透析（CPD) 1.2-1.3慢性肾脏病营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白ORG的干预OSAS降脂高尿酸脂肪肝类 别分 期蛋 白(g/kg/d)酮 酸(g/kg/d)热 量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD 1,2期0.8/30-35维生素叶酸 磷800mg/dCKD 3期 GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降 GFR 25ml/min1.73m20.4 (如病人可耐受)0.2DN显性蛋白尿0.8/30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析