糖尿病患者麻醉的几点思考课件

1、糖尿病患者麻醉的几点思考围术期高血糖危害的一般认识术后伤口感染风险升高： 血糖11mmol/L，术后深部伤口感染伤口愈合不良: 糖尿病患者的淋巴细胞功能不佳，术后伤口感染风险显 著升高；蛋白质分解代谢使得伤口愈合不良术后心肌梗死，死亡率升高：围术期心脏事件高发血液高粘滞、血栓形成和脑水肿糖尿病是麻醉术前访视时经常会遇到的合并症，今天通过一个简单的病例和大家分享和糖尿病麻醉相关的几个问题CASE59岁，女性，因宫颈病变准备行子宫切除术肥胖，2型糖尿病，高血压，高脂血症20年餐后有早饱感，夜间偶有反酸烧心服用药物：美托洛尔，阿托伐他丁，二甲双胍 皮下注射20U甘精胰岛素间断监测血糖：7.5-11m

2、mol/L术前肌酐182 umol/L 糖尿病患者在气道评估时有何注意事项型糖尿病：最多见，重点关注肥胖问题糖尿病患者的困难气道发生率其实不低，在型糖尿病患者中可高达30%。型糖尿病和血糖长期控制不佳的型糖尿病患者: 由于结缔组织长期糖基化导致关节僵硬，可能会影响颈椎活动度、张口度，甚至环杓关节活动度。“Prayer sign 祈祷者征”可以帮助评估是否存在关节僵硬：正常人做这个动作时，手掌相贴合的同时各个指间关节也可以贴合；关节僵硬的糖尿病患者，手掌相贴合的同时各个指间关节不可以贴合。术前心功能评估中需要注意什么问题重视心脏风险评估： 无症状性缺血, 基线心电图:糖尿病患者合并冠心病的比例很

3、高，而且常常表现不典型甚至是无症状性缺血，因此术前需要关注基线心电图。 RCRI和活动耐量, 中高危者考虑无创心功能评估 根据预测术后主要心脏不良事件（major adverse cardiac events, MACE） 的 RCRI评分可知，需要胰岛素治疗的糖尿病是MACE的独立危险因素之一 如果患者再合并1个及以上的危险因素，则术后MACE的风险为中高危。 如若此时患者的活动耐量4METs，则需考虑在术前进行无创心功能评估。有无长期并发症基线血糖水平：HbA1C7.0%:2-3月平均血糖水平； 空腹7.2mmol/L,餐后10mmol/L； 有无低血糖糖尿病治疗史手术特征患者有自主神经病

4、变吗？糖尿病神经病变： 外周神经 自主神经 自主神经病变：胃肠动力：病例中患者存在餐后早饱感和夜间反酸烧心，是 需要高度怀疑胃肠动力的自主神经病人这可能会使得围术期反流误吸风险增加 心率：心率变异性 血管张力：卧立位血压心率血管张力若受到影响，可能在麻醉后发生难治性低血压术前可通过卧立位血压和心率变异性评估。怎样调整术前用药口服降糖药物： 各种口服降糖药物在围术期都存在各种各样的副作用，如低血糖风险升高、乳酸酸中毒、液体潴留、外周性水肿、心衰、低血容量风险、改变胃肠道动力等因此在手术当天清晨需要停用。其中二甲双胍作用时间较长，需要提前72h停用胰岛素可以分为：基础胰岛素：新陈代谢本身需要消耗体

5、内1/2的胰岛素，故手术当天的基础胰岛素可正常使用，若禁食时间较长可酌情减量1/2-1/3。餐时胰岛素：手术当天禁食，故餐时胰岛素停用。常用胰岛素的通用名和商品名 超短效和短效胰岛素为餐时胰岛素： 其中短效胰岛素指的是regular insulin，即普通胰岛素，故商品名中有R标识。 中效胰岛素和长效胰岛素为基础胰岛素： 其中中效胰岛素指的是NPH，即低精蛋白锌胰岛素，故商品名中有N标识。胰岛素注射基础胰岛素：照常、减量1/2-1/3餐时胰岛素：停用手术对血糖有什么影响禁食时间： 手术当天禁食会造成血糖降低，因此尽量安排糖尿病患者9点前手术大型/小型手术： 心血管手术：手术的应激会使得体内分泌

6、很多升糖激素，使得血糖升高。手术时间： 创伤越大、手术时间越长，血糖升高越明显。超过2小时影响更大实施麻醉有什么注意事项快速顺序诱导减少误吸危险 由于该患者的返流误吸风险增加，因此可以考虑采用快速顺序诱导减少误吸风险。预防恶心呕吐和肠梗阻术后更早恢复进食 糖尿病患者术后早期恢复进食，可以减少血糖波动，因此术中预防恶心呕吐和肠梗阻非常重要局部麻醉可以降低应激警惕外周神经病变 局部麻醉有助于减少手术应激造成的血糖升高，因此可以根据手术选择是否进行椎管内麻醉和外周神经阻滞。但是需要警惕合并外周神经病变的糖尿病患者对于局麻药物的毒性可能更为敏感。术中的血糖控制目标宽松的血糖控制目标： 4.4-10mm

7、ol/L避免低血糖： 血糖2.2mmol/L 诱发心律失常及其他心脏事件和认知障碍术中可以使用地塞米松吗？关于糖尿病患者术中能否使用地塞米松一直是争论的热点。止吐剂量（4-8mg）的地塞米松 几乎不升高血糖，而且血糖升高的幅度还不及普通患者。大剂量的糖皮质激素可以升高血糖： 1mg/kg地塞米松；15-30mg/kg甲泼尼龙DKA时应该如何使用胰岛素DKA的三大治疗原则：大量补液：第一小时：15-20mL/kg等张生理盐水（1000mL/h) 第二小时：250-500mL/h等张、半张生理盐水 血糖降至11.1mmol/L后加入葡萄糖血钾低时先补钾：如血钾3.3，需先补钾胰岛素用法：0.1U/kg胰岛素bolus+0.1U/kg/h胰岛素持续输注 使用此种胰岛素用法后血糖可降低2.8-3.9mmol/L/h，若血糖降低达到这一速度，再提高胰岛素泵速是没有意义的，因为此时体内胰岛素受体已被全部占据。 血糖降低速度不应该比这个速度更快，否则可能造成脑水肿，因为颅内糖浓度降低速度慢于外周。术中发生低血糖应该怎么处理全麻低血糖症状隐匿 血