心律失常产生的机制及围手术期心律失常的处理

1、心律失常cardiac arrhythmia麻醉科概述心电图诊断病因处理概述心脏传导系统的解剖心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成窦房结结间束房室结希氏束左、右束支浦肯野纤维网概述心脏传导系统的解剖窦房结：心脏正常窦性心律的起搏点 上腔静脉与右心房后壁交界处 10-20mm 2-3mm 由P细胞与T细胞组成 60%右冠状动脉 40左冠状动脉盘旋支结间束前、中、后三束房室结：房间隔右后下部、冠状窦开口前 三尖瓣附着部的上方 7mm 4mm 上部、中部、下部 右冠状动脉概述心脏传导系统的解剖希氏束：索状结构 15mm 行走在室间隔嵴上 分成左、右束支左右束支：左束支分成前、后分支 进

2、入两组乳头肌 心脏最早冲动的部位 右束支沿室间隔右侧面行进 至乳头肌根局部成许多细小分支 浦肯野纤维网：左右束支的终末部呈 树枝状分布 潜行于心内膜下概述心脏传导系统的解剖窦房结结间束心肌传导房室结希氏束左心房左右束支浦肯野纤维冲动心室肌心外膜心动周期迷走神经概述心律失常的分类冲动传导异常冲动形成异常生理性：干扰及房室别离病理性：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、 室内传导阻滞房室间传导途径异常：预激综合征窦房结心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、 窦性心律不齐、窦性停搏异位心律：被动性：逸搏、逸搏心律 主动性：期前收缩、阵发性心动过速、 房室扑颤心电图诊断正常心电图心电图诊断窦性心

3、动过速心电图诊断窦性心动过缓心电图诊断室性期前收缩心电图诊断房性期前收缩心电图诊断阵发性室上性心动过速心电图诊断阵发性室性心动过速心电图诊断尖端扭转型室性心动过速心电图诊断心房颤抖心电图诊断心房扑动心电图诊断心室扑动心电图诊断心室颤抖心电图诊断度房室传导阻滞心电图诊断度型房室传导阻滞文氏心电图诊断度型房室传导阻滞莫氏心电图诊断度房室传导阻滞心电图诊断右束支传导阻滞心电图诊断左束支传导阻滞围术期病因学特点麻醉手术后出现的心律失常麻醉手术期间出现的心律失常麻醉手术前已存在的心律失常麻醉前已存在的心律失常病因学特点窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐房性早搏精神紧张、发热、贫血、甲亢、缺氧、休克等颅

4、内高压、阻塞性黄疸、心肌炎、洋地黄、受体阻滞剂、健康人青年人功能性、老年人器质性儿童、老年人、病态窦房结综合征麻醉前已存在的心律失常病因学特点室性早搏 分级室性异位冲动情况 0 无室早 1 偶发单个室早 2 频发室早 1/min 30/h 3 多源性或多形性室早 4A 成对出现的早搏二、三联律 4B 室性心动过速连续3个以上室早 5 提早的室早R-on-T)麻醉前已存在的心律失常病因学特点室性早搏1、QRS波的宽度和形态： 振幅，时间；形态不光滑，有明显切迹或顿挫，波群呈多源性、多形性或R-on-T或R-on-P型2、 室早伴有其它异常 室早起源于左心室或左束支，QRS波群呈右束支传导阻滞；不

5、同类型的早搏同时存在或/和传导阻滞并存；室早后第1个或最初几个窦性心律的ST段有改变3、 心脏功能状态： 伴有心脏功能衰竭者4、 原发疾病： 以缺血性心脏病、心肌炎、心肌病等为病因者 麻醉前已存在的心律失常病因学特点心房颤抖 风心病二尖瓣狭窄伴有左心房扩大者冠心病、高心病慢性缩窄性心包炎、急性感染和洋地黄中毒病人易导致心力衰竭、栓塞和昏厥心室率100次/min并发症多，控制在60岁麻醉前已存在的心律失常病因学特点阿-斯氏综合征又满意源性脑缺血综合征。是由于心脏原因引起的一种暂时性脑缺血、缺氧而致的急骤而短暂的意识丧失伴有惊厥的综合病症。引起本综合征的病因很多，主要有缓慢性心律失常，如病态窦房结

6、综合征、完全性房室传导阻滞，快速性心律失常，如阵发性室性心动过速、扭转型室性心动过速、心室颤抖及多源性频发室性过早搏动。其发生是由于多种心律失常致心跳极慢(每分钟20次以下)，甚至短时间的心室停跳，或心跳极快至室颤，使心脏排血功能骤降，引起大脑严重短暂缺血，从而出现昏厥、抽搐。抢救不及时往往可引起死亡。麻醉前已存在的心律失常病因学特点心室内传导阻滞 本身无明显临床病症，重视病因左束支传导阻滞：心肌弥漫性损害，冠心病、高心病右束支传导阻滞：易受累，多见于先天性、风湿性、 肺源性心脏病 不完右亦可见于正常人麻醉前已存在的心律失常病因学特点预激综合征因房室间存在着异常的传导通道，导致局部心肌被提前激

7、发预激易被忽略可发生快速性心律失常，严重时造成死亡病因学特点麻醉手术期间出现的心律失常麻醉用药自主神经平衡失调电解质紊乱低温外科手术操作病因学特点麻醉手术期间出现的心律失常麻醉用药 药物本身对心肌及其电生理活动作用 麻醉药用量 麻醉深度 PaCO2的水平，有无高碳酸血症 药物之间的相互作用病因学特点麻醉手术期间出现的心律失常吸入性麻醉药氟烷恩氟烷异氟烷七氟烷室性心律失常偶发心律失常甚微最稳定病因学特点麻醉手术期间出现的心律失常静脉麻醉药氯胺酮依托咪酯咪达唑仑丙泊酚心率增快，血压增高心率增快甚微血压下降、心率增快病因学特点麻醉手术期间出现的心律失常其它麻醉药琥珀胆碱芬太尼纳洛酮严重心动过缓婴幼儿

8、1、由两个分子乙酰胆碱组成2、刺激大血管压力感受器，反射性心脏迷走神经兴奋性增加3、高血钾对心肌的影响对迷走神经兴奋致心率减慢抑制由于内脏神经和交感神经所致心动过速交感神经兴奋现象血压升高、心率增快、心律失常肺水肿、室颤病因学特点麻醉手术期间出现的心律失常自主神经平衡失调抑制窦房结、房室结、增加心房肌易激期和降低颤抖阈，缩短心房肌不应期去甲肾增多，儿茶酚胺增多，心率增快，传导速度加快，收缩期缩短交感神经或副交感神经活动增强或两者之间的 平衡失调麻醉手术期间出现的心律失常病因学特点自主神经平衡失调年龄精神因素疾病麻醉操作缺氧及二氧化碳蓄积病因学特点麻醉手术期间出现的心律失常电解质紊乱低温手术操作

9、钾钙钠镁心率减慢、P-R间期延长、QRS波增宽、Q-T延长低级起搏点活泼心搏停止室性心律失常、兴奋耦联减弱，收缩力减弱过高心律失常；过低心动过缓、停搏低镁心律失常、室颤；高镁心动过缓、传导阻滞病因学特点术后出现的心律失常麻醉因素手术因素电解质及酸碱紊乱处理原那么连续、动态心电图监测纠正心律失常的诱发因素性质严重的必须立即处理伴明显血流动力学改变者立即处理预防心律失常复发注意纠正心律失常药物所致副作用窦性心动过速1、血压低时用甲氧胺1020mg或苯肾35mg静注2、血压正常时可用受体阻滞剂3、伴有心衰者可应用洋地黄制剂窦性心动过速1、血压低时用甲氧胺1020mg或苯肾35mg静注2、血压正常时可

10、用受体阻滞剂3、伴有心衰者可应用洋地黄制剂窦性心动过缓1、血压低或心率50次/分时暂不处理，监测3、低温下出现暂不处理房性、交界性早搏1、非频发者暂不处理2、频发者如伴有低血压可用苯肾3、血压正常者可用异搏定510mg可用于抗心律失常及抗心绞痛。对于阵发性室上性心动过速最有效；对房室交界区心动过速疗效也很好；也可用于心房颤抖、心房扑动、房性早搏。 房性、交界性阵发性心动过速1、血压低时用甲氧胺20mg静注 血压正常也用受体阻断剂2、伴心衰者应用 洋地黄制剂3、注意纠正低钾血症【适应症】常用于外科手术，以维持或恢复动脉压，尤其适用于脊椎麻醉所造成的血压降低。又用于大出血，创伤及外科手术所引起的低

11、血压、心肌堵塞所致的休克以及室上性心动过速。【用量用法】1.一般情况下采用肌注，每次1020mg，每1/22小时1次。对急症病人采用静注或静滴。2.对急症病人或收缩压降至8kPa(60mmHg)，甚至更低的病人，缓慢静注510mg，注意1次量不超过10mg，并严密观察血压变动。静注后，继续肌注15mg，以维持较长药效。3.对室上性心动过速病人，用1020mg，以5%葡萄糖液100ml稀释，作静滴。也可用10mg参加5%10%葡萄糖液20ml中缓缓静注。注射时应观察心率及血压变化，留神率突然减慢时，应停注。4.对处理心肌堵塞的休克病人，开始肌注15mg，接着静滴，静滴液为5%10%葡萄糖溶液50

12、0ml(内含本品60mg)，滴速应随血压反响而调整，每分钟不宜超过20滴。甲氧胺心房颤抖1、快速洋地黄化室率降至8090次/分2、奎尼丁少用3、电复率4、如血流动力学稳定不予处理房室传导阻滞1、度不予处置2、 度伴有血流动力学改变及度纠正酸中毒阿托品或异丙肾人工起搏室性过早搏动1、偶发：加强观察不予处理2、5-6次/min或多源性：利多卡因50100mg静注 2mg/kg3、上述无效应用溴苄铵4、伴有窦过缓：利多卡因阿托品作用与用途属m类抗心律失常药物。为抗肾上腺素药，能提高心室致颤阂，并能直接加强心肌收缩力，改善房室传导，适用于各种病因所致的室性心律失常，如频发性早搏、阵发性室性心动过速、心

13、室扑动和颤抖，尤其对锑剂所致阿斯综合征效果较好。此外，对由于器质性心脏病、电解质紊乱、酸碱失去平衡或由于洋地黄、奎尼丁等药物中毒所引起的心律失常，也有一定疗效，为抗心律失常的较好药物。用法与用量静注或肌注：剂量为35mgkg，静注时以5葡萄糖液稀释后缓慢推注，在1020分钟内注完。溴苄铵功能主治：临床适用于室性和室上性心动过速和早搏、阵发性心房扑动和颤抖、预激综合征等。也可用于伴有充血性心力衰竭和急性心肌梗死的心律失常患者。对其他受体阻断剂无效的顽固性阵发性心动过速也能奏效。另外，也用于慢性冠状动脉功能不全和心绞痛的治疗。用法及用量：静滴：参加等渗盐水中，分钟内滴完。不良反响和注意：1.主要有胃肠道反响食欲不振、恶心、腹胀、便秘等及角膜色素沉着约占，偶有皮疹及皮肤色素沉着，但停药后可自行消失。2.房室传导阻滞及心动过缓病人忌用。3.能使地高辛的血药浓度明显升高，两药合用有导致心脏停跳的报导。乙胺碘呋酮 室性心动过速1、利多卡因静注