广东省医院等级评审工作的方式与方法

1、广东省医院等级评审工作的方式与方法中山大学附属第六医院 汪中扬2011-6-27为何查根据卫生部关于实施医院分级管理的通知1990年广东开始医院等级评审试点工作1992年全省铺开1998年根据卫生部下发文件，暂停了医院等级评审工作。2010年广东省开始新一轮医院等级评审工作 经过医院等级评审工作，强化了医院管理，完善了医院整体功能，促进了医院的建设和发展不可否认，广东医院总体水平上了一个新台阶 中断了12年2010年广东省开始新一轮医院等级评审工作 医院管理年工作的延伸（质量、服务、安全、费用），规范医疗行为医疗卫生改革的抓手强调：以评促建，以评促改医院的公益性回归：政府的作用不可缺少强调医院

2、的内涵建设：规范管理新一轮医院等级评审的特点 新一轮医院等级评审更加注重在做好规划的基础上进行评审，通过评审整体推进全省医疗机构规划，调整和优化全省三级医院的布局，着重规划、建设和发展一批县、区级医院达到三级医院水平，尤其是在人口密集、经济发达，医疗需求不断增长的县(区) 或特大的乡镇评审新的三级医院,真正建立起覆盖城乡的三级医院服务网络. 查什么重视内涵建设：医院管理，规章制度，核心医疗制度落实人才队伍、医疗质量、学科建设医院的区域地位如何查广东省医院等级评审标准与评价细则是标准卫生厅医政处主管并组织专家组成8大方面11小组医院管理临床质量护理质量医院感染管理医技科室药学科教信息管理组财务组

3、临床组院感组护理组检验组影像组病理组药学组科教组信息组方法听汇报现场考察考核查阅资料听交班跟查房查资料查设施阅病历考三基重在过程上下齐心全员动员营造气氛展现亮点努力才能成功在医院等级评审中外科病历检查的常见问题汪中扬 一、书写问题 电子病历的“粘贴现象” 手写病历的“天师现象” 儿童患者缺监护人名字 2岁患儿病史提供者填写：患者本人 儿童患者缺生长发育史 妇女患者缺月经生育史二、患者一般情况 不使用医学术语 “右上腹痛2个月，伴身目黄染1周” 用字过多 以“手术（检查）”代替症状或体征三、主诉 过简：“高度概括”：数行字写完10年现病史 不能反映病情演变经过，遗漏重要信息 股骨颈骨折患者，受伤

4、后还有走动的情况现病史无记录 缺伴随症状 缺鉴别资料 重仪器，轻病史四、现病史 缺专科检查：常见于内科病历 专科检查内容不全：漏缺本专科的一些器官和部位； 缺漏并发症的检查：骨盆骨折不做肛门指检 缺重要的阴性体征：腹痛查因-不完全性肠梗阻无腹股沟腹外疝检查；排尿困难，尿道外口无检查记录 用词不当：隐睾患者体检记录为“左侧睾丸缺如”五、专科检查 缺辅助检查：“暂缺”，但现病史有记录外院做了CT、 本院做了B超等字眼 缺重要信息：外院或门诊的检查，只抄写结果，缺医院、时间、编号和具体内容 六、辅助检查 名称不规范： 英文简写“Ca”、“胆石症”等 左右不分、上下不分：“输尿管结石” 主次不分 并发

5、症在前，病因在后：阻塞性黄疸 胆总管结石 诊断不规范： 心脏疾病、心律、功能级别；恶性肿瘤未分期分级 漏缺次要诊断： 前列腺增生症，缺肾功能衰竭诊断 错误诊断：七、诊断 “诊断明确，无需鉴别 ” 无针对性 过于简单 对诊断不明的疾病八、鉴别诊断 “完善各项检查后择期手术治疗” 过于简单，无针对性 九、诊疗计划 十、病程记录（一）不能反映病情演变过程或真实情况 左足脉管炎患者，抢救记录诊断为“心跳呼吸骤停”（出院诊断：急性左心衰竭），护理记录有抢救前喂食后突然大量白色泡沫痰，是否误吸？（二）临床思维狭窄或单一 腹股沟血管外伤，术后患肢肿胀误为“室间筋膜综合症”入院查血钾低（2.7），主管医生只认

6、为是病人进食少造成（三）有创诊疗指征过宽或不当 泌感病人行输尿管镜检；肠梗阻病人行清洁灌肠（四）自相矛盾 主诉与现病史、体检不符 主 诉 反复右上腹部疼痛一年，再发并黄染四天 现病史 没有黄疸的有关记录 体 检 皮肤巩膜无黄染检查与手术描述不符 IVU报告肾盂饱满，手术记录是窦内型肾盂体检与过去史不符 7年前有甲状腺手术史，体检颈部正常4. 病情记录前后相差过大 入院记录营养中等，不到一周已经是“恶液质”5. 医护处理有矛盾 下肢深静脉血栓形成，医生要求患肢制动，护理宣教要求患肢功能锻炼（五）缺乏分析 几项检查有矛盾（六）不严密，不严谨胆囊结石手术，只有B超有结石，CT、术后记录、手术记录、病

7、理记录均无记录结石，主管医生说“石头给了家属”。直肠癌术后1年，发现结肠息肉10天入院，入院当天门诊肠镜记录息肉2枚，诊断：降结肠多发息肉，但入院手术记录只切除一枚，另一枚去向不明。直肠癌并肝转移行Dixon术，对肝转移病灶没有任何处理记录（七）重器械，轻体检 结直肠癌有肠镜、有CT，无指检 （八）缺重要检查 糖尿病足感染患者，入院时神志淡漠，血糖30mmol/L，三天后才有血气分析，当时也无血酮体和二氧化碳结合力等（九）治疗不规范 直肠癌化疗一次后手术；与精囊粘连的直肠癌根治术 19/4胸片结果双中下肺感染伴左下肺不张，22/4病程记录才有相应记录。右手掌挤压伤疼痛18天，26/12入院，诊

8、断右前臂热压伤，右手挤压伤，29/12行右肘烧伤扩创，邻位皮瓣推进缝合。5/1腕关节正侧位照片结果右侧挠骨远端骨折且无病情记录。（十） 记录或处理不及时 十一、 三级医师查房制度上级医生不修改病历 上级医生指示未执行上级医生的技术水平（不如实、不理解） 十二、 知情同意制度 缺委托书：乳腺癌根治术，只有丈夫签名 无监护人签名 谈话医生无签名或谈话医生非主管（有资质）医生 手术或麻醉知情同意书，只有需手术疾病的诊断， 无心肺肝肾功能诊断（增加手术风险或影响预后的情况） 固定表格的手术知情同意书为针对病人情况打“”：脂肪、羊水栓塞 十三、 会诊制度 会诊目的不明确 有会诊指征无会诊 有会诊医嘱，无

9、会诊记录 会诊答复无复习病史，察看病人的相关记录，无会诊诊断等 会诊意见病程无记录，无处理也无不采纳理由十四、术前小结与术前讨论 诊断及依据 手术指征及手术禁忌证 术前准备情况 缺术前讨论 手术方案及选择依据、术中注意事项、预案等。 如：直肠癌根治术未确定何种术式，保肛？不保肛？开放？腔镜？十五、检查结果 漏缺检查结果：粪便检查、尿液分析、X胸片、心电图等 有医嘱，无结果：丢失检验单或未有结果已出院（梅毒、肿瘤） 有医嘱，未执行，无说明 无医嘱，无结果：泌尿系感染无细菌培养 无医嘱，有结果 有必要的检查，应该及时查看；不需要看的检查，就不要检查 重要的影响生命、病情和诊治方案的结果，不注意、不

10、分析、无处理或处理不当。 水电解质紊乱；肿瘤病理结果、淋巴结数目 十六、抗菌药物使用 一类手术使用抗菌药物约70100% 高用、多用、长用，无因更换 十七、出院医嘱 1. 定期复查 2. 带药出院 病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 广东省病历书写与管理规范写好病历法律文件科研资料临床思维技术水平必查内容 杜绝丙级病历丙级病历主要诊断漏诊缺麻醉记录单缺手术记录缺主要项目造成病历不完整80分单项缺陷有两项为乙级乙级病历入院记录缺本院注册医师签名体格检查遗漏系统或主要阳性体征缺必要的专科或重点检查遗漏诊断达到3个或以上抢救病历无抢救记录无转出、转入记录缺有创诊疗操作记录