医学资料54床疑难病例讨论

1、2021/7/18 星期日一般资料姓 名 张仁必 性 别 女 年 龄 64 岁 住院号 349588 床 号 54床2021/7/18 星期日诊断1、右股骨干骨折术后骨性愈合； 2、右膝骨性关节炎；3、骨质疏松症。2021/7/18 星期日1、简要病史汇报5年前，患者在家干活时不慎摔伤，伤及右大腿，伤后右大腿疼痛明显，活动受限，活动时疼痛加重，伤后无昏迷、大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难、腹痛，腹胀等，后到我院就医，诊断为：“右股骨干骨折”，住院行切开复位内固定术，术后伤口甲级愈合出院。患者于2013-5日行X片检查提示：“右股骨干骨折 术后骨性愈合，骨折线消失”，患者于今日入我科住

2、院治疗要求取出内固定物。遂以“右股骨干骨折术后骨性愈合”收入我科住院治疗。患病以来精神食欲可，大小便未见异常。2021/7/18 星期日2、查体专科情况头颅、脊柱、骨盆、双上肢及左下肢无畸形，活动自如，右大腿近端及中段前外侧各有一长约10cm纵形手术切口瘢痕，瘢痕无明显增生，略苍白，局部无红肿、压痛，皮温不高，右髋关节活动基本正常，右膝关节轻度压痛、叩击痛，活动受限，伸直20，屈曲70，踝关节及远端五趾活动自如，肢体远端痛觉存在，可扪及足背动脉搏动。2021/7/18 星期日3、既往史：双下肢疼痛20余年。否认高血压、糖尿病病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；预防接种史不详。否认输血史，否认食

3、物及药物过敏史。各系统回顾均无特殊重大病史。2021/7/18 星期日4、辅助检查X片：右股骨干骨折术后5年，骨折线消失。2021/7/18 星期日5.血液检查2021/7/18 星期日6、治疗情况患者于2014-6-18在全麻下行右股骨内固定取出术+右侧人工全髋关节置换术手术顺利，术中失血约500ml，术毕于10-24 11：45平车推回病房，神志清楚，精神差，呼吸道通畅，自主呼吸，右下肢抬高，保持外展中立位，穿“丁”鞋制动，伤口敷料干燥，伤口引流管通畅，肢端温暖，血供好。于06-21 拔出伤口引流管，引出血性液体共约450ml。现保留尿管通畅，引出尿液淡黄清亮，患者目前病情稳定，能积极配合

4、治疗及护理。 2021/7/18 星期日三、术后护理诊断1、疼痛：与术后切口疼痛有关2、躯体移动障碍：与术后患肢制动有关；3、自理能力缺陷：与卧床休息有关；4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关；5、有废用综合症的危险：与不坚持功能锻炼有关；6、有便秘的危险：与长期卧床，肠蠕动减慢，进食少有关；7、潜在并发症：肺部感染（坠积性肺炎）、下肢深 静脉血栓2021/7/18 星期日四、护理措施1：疼痛1尊重并接受病人对疼痛的反应，多与病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人述说疼痛的感觉2给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 必要

5、时遵医嘱适当应用镇痛药3尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。O1：患者诉疼痛减轻。2021/7/18 星期日2:躯体移动障碍：1、协助患者进食、排便及个人卫生2、移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤3、指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直4、病人能按要求坚持活动；O2:保证骨折固定效果，患者在允许的限度内保持最大的活动量。2021/7/18 星期日3：生活自理能力下降：1、加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。2协助病人床上大小便，进餐等，满足

6、日常生活所需3为病人做好晨晚间护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。 4安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进O3：患者日常生活需要得到满足2021/7/18 星期日4：有皮肤完整性受损的危险1、加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。2保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压I4及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。5认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换 O

7、4：患者受压部位皮肤完好。2021/7/18 星期日5：有废用综合症的危险：1纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位2经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、膝关节僵直等畸形3与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定并实施功能锻炼计划4告知患者及其家属要求患肢（右下肢）保持外展中立位，脚尖要朝上。避免患肢（右上肢）前屈，仰卧位时要将患肢垫高20cm,促进静脉及淋巴回流，减轻肢体肿胀。O5：患者无关节僵硬、肌肉萎缩等并发症发生。2021/7/18 星期日6：有便秘的危险：1鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、纤维素和果

8、胶成分的易消化食物，多饮水，每天饮水量2000ml2给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用隔帘遮挡，注意保护患者隐私3指导并教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，按摩时右下腹右上腹左上腹左下腹4督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱适当应用缓泻剂，如：聚乙二醇4000散、开塞露等。O6：患者无便秘发生或便秘得到及时纠正。2021/7/18 星期日7、潜在并发症：肺部感染（坠积性肺炎）、1置空调房间，保持适宜的温湿度，每天开窗通风30分钟，避免对流风2指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出。教会吹气球，锻炼肺功能。做好患者的清洁卫生，保持口腔清洁3严格执行无菌操作

9、，防止感染4谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人O7：患者无肺部感染发生。7、潜在并发症：下肢深静脉血栓I1严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生，2抬高患肢15-30，以利于静脉回流。经常询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血液循环障碍，应及时报告医生并做相应的处理3鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽动作。4使用空气压力波治疗。5病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼O7：患者无深静脉血栓形成。2021/7/18 星期日患者无深静脉血栓形成。况福秀：该患者术后功能锻炼指导：1、体位：要求患肢保持外展中立位，脚尖朝上，切忌内收。将患肢

10、置于功能位。上身抬高20-30，在腘窝下垫软枕，使膝关节保持微屈状态，同时活动踝关节，以防远端关节僵硬2、指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动，每日3-4次，每次5-20分钟。3、术后5天开始，可抬高上身20-30，逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动，同时可逐渐进行全身的功能锻炼4、术后1-2周，以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。5、功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主6、术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，屈曲不能超过90，动作轻柔，幅度不能过大。在初期的基础上逐渐增加运动量和强度7、不主张过早

11、下地负重。8、患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后，并在医生指导下进行2021/7/18 星期日问题讨论一：老年患者术后出现谵妄，如何护理？段秀梅：一、引起谵妄的原因：1、多种原因共同作用的结果；2、术前患者紧张恐惧心理是引发术后谵妄的重要因素。3、疼痛能打破处于濒临谵妄状态患者的平衡，故术后疼痛是谵妄发生的危险因素之一，4、老年患者脑组织退行性改变导致中枢神经递质含量改变，躯体疾病较多，免疫力下降，导致感染从而诱发谵妄。5、术后的特殊体位，加之身体监测仪器及输氧管、输液管、导尿管等的影响，患者夜间容易产生幻觉，导致谵妄发生。6、应激状态，缺氧，心理因素，药物。段秀梅：出现谵妄的护理措施：1

12、、与患者进行良好的沟通，向其介绍医学的发展及同种疾病的成功术例，讲解麻醉方法及手术方式，同时取得家属的支持与配合。术前晚充分休息必要时给镇静剂以助睡眠。 2、严密观察生命体征对手术后患者要严密观察生命体征及精神症状，如术后出现多语、幻觉、妄想有过激行为或极度安静、嗜睡患者要警惕谵妄的发生。一旦发现患者发生谵妄， 表现为兴奋不能自控、意识障碍，立即给予镇静药物、纠正水电解质紊乱和补充血容量等治疗。护士应守护在病人身旁，加强护理，防止坠床及非计划性拔管，保持病房安静，减少周围环境对患者的刺激，寻求家属配合。3、.采取正确舒适的体位对患者讲明术后卧位的重要性，使其配合。4、.创造良好的治疗环境提供安

13、静整洁的环境，减少噪音，经常与患者交流，提供时钟、电视、收音机等，以减少感觉的单一，保证夜间照明，协助患者进行活动。保证充足的睡眠，对睡眠觉醒周期紊乱的患者进行人工控制睡眠觉醒周期，术前3 d每晚口服安定5 mg或肌注安定10 mg。医护人员夜间巡视时必须密切观察患者的病情，治疗和护理操作过程要轻柔，尽量集中完成，减少对患者的刺激。5、支持治疗和控制感染对躯体疾病较多的患者应治疗原发病，加强营养，提高机体免疫力；对有呼吸道、泌尿系统感染者给予雾化治疗，鼓励患者多饮水，合理使用抗生素，控制感染。2021/7/18 星期日问题讨论二：非计划性拔管的护理措施有哪些 董智红：1、认真评估是否出现非计划

14、性拔管危险因素。2、如有非计划性拔管的危险，要及时制定防范计划与措施，并做好交班。3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防非计划性拔管的重要意义。4、加强巡视，随时了解患者情况，如存在非计划性拔管危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5、出现非计划性拔管，应及时报告医生及护士长，迅速采取补救措施。6、观察伤口局部情况，有无红肿、渗液。7、测量患者体温，了解有无发热，伤口有无感染。8、加强巡视，了解患者有无疼痛。2021/7/18 星期日问题讨论三：留置导尿常见问题、原因及护理措施有哪些？黄双梅：一、留置导尿常见的问题有：1. 漏尿2. 血尿3. 尿管脱出4. 留置尿管引起疼痛5. 尿管堵

15、塞引流不畅白雪：（一）、漏尿的原因：1.患者自身原因：老年男性:尿道括约肌纤维出现萎缩，收缩力差.老年女性:尿道口萎缩,盆底肌和尿道括约肌松弛而引起漏尿.神志正常者：排尿意识存在，膀胱括约肌逼尿肌等肌肉的主动收缩和舒张运动，使球囊处封闭不严.2. 膀胱痉挛:导致的漏尿是由于气囊导尿管的前端为一圆头,气囊与膀胱壁直接接触,刺激膀胱肌肉引起强烈收缩,使膀胱颈尿道移动度增加,膀胱颈开放而引起漏尿.3. 气囊注水量过少，使球囊部不能充分与尿道内口相嵌，使尿道外口漏尿. 气囊注水量过多，对膀胱颈及尿管内口压力过大，当膀胱内压力大于尿道即出现漏尿 .4.尿管堵塞而致漏尿: 由于尿液浑浊或出血，血凝块堵塞及

16、长期留置导尿管未定期更换冲洗引起钙盐沉积而导致尿管堵塞，当膀胧容量达到一定量时，出现尿液从尿管周围溢出并伴有尿储留.2021/7/18 星期日左黎娟：（二）、血尿的原因：1.气囊未完全进入膀胱，注入液体后压迫尿道，致尿道黏膜损伤;前列腺增生者强行插入易引起尿道黏膜损伤.2.长期留置尿管者，尿管周围分泌物及尿晶体附着，拔管时损伤尿道黏膜.3.不合作或意识障碍的患者牵拉气囊导管，将尿管带气囊拔出，引起尿道损伤，出现血尿.4.膀胱冲洗方法不正确,由于滴速过快，压力过高，以致气囊对膀胱黏膜的局部刺激，可导致大量血尿.黄春梅：（三）、尿管脱出的原因：1.气囊中注入了气体导致气囊内气体经气囊活塞逸出.气囊

17、内注水过少.这是由于气囊中的水也可经气囊活塞缓慢蒸发,引起气囊内水量减少.2.气囊活塞松动.气囊中的气体经活塞逸出，导致气囊变小而脱出.3.在行膀胱冲洗时,穿刺点距气囊通道过近,刺破气囊管道.4.烦躁患者由于意识不清,缺乏必要的束缚而强行拉出尿管.2021/7/18 星期日董智红：（四）、 疼痛的原因：1.心理因素:病人心理紧张,由于精神紧张会增加膀胱颈肌肉紧张，痉挛，导致尿道狭窄.2、操作因素: 操作技术不熟,插入的深浅度不正确,石蜡油润滑的长度不够，增大对尿道的摩擦 .3.尿管的因素:尿管的类型和型号选择的不合适.4.固定因素: 固定方法不正确，气囊尿管注入水太多，固定位置不对，过度牵拉尿

18、道.5.个体因素: 个体的差异,个体对疼痛的敏感性不同，疼痛的程度也不同.冷烨：（五）、尿管堵塞的原因分析1.急性细菌性感染时，尿液浑浊，尿沉淀产生，或膀胱出血，血凝块堵塞.2.长期留置导尿管，钙盐沉积或尿管老化、硬化引起引流不畅 .3.气囊畸形致充满液体的气囊堵塞了导尿管侧孔.冷烨：留置导尿的护理：1.做好心理护理： 向病人解释目的，取得合作，用屏风遮挡病员，分散注意力.2.熟练掌握操作要点：勿强行插入，切忌盲目反复试插，以免加重尿道损伤，正确的润滑导尿管的前端,对尿道黏膜损伤明显减少.2021/7/18 星期日3.选择合适尿管：1）.普通导尿选择1618F的双腔气囊导尿管.2）.年老体弱长

19、期卧床的女性衰竭病人，应选择型号较大管腔较粗的尿管.3）.前列腺肥大的病人，由于尿道粘膜弹性差，比较薄脆，容易引起尿道粘膜破裂，应选择型号较细尿管.4）.前列腺增生、膀胱肿瘤手术后需要通畅引流以防止导尿管堵塞引起继发性出血,选择1822F的双腔或三腔气囊尿管.尿管过粗会引起病人疼痛，过细尿液会从尿道口漏出.4. 妥善固定导尿管： 球囊注水量适宜1015ml,意识障碍者应约束双手，以防牵拉尿管引起尿道损伤出血，避免尿管被强行拉出，引流管应低于耻骨联合。防止引流管扭曲、受压、折叠等造成引流不畅.5.漏尿时： 增加气囊内注水量可有效地防止漏尿发生。膀胱痉挛漏尿者给予M受体阻滞剂或654-2，不缓解可用尿管灌注2%利多卡因还可使用37中药保留灌肠.6.防止泌尿系感染： 每日用0.5%碘伏擦拭尿道口，定时更换引流袋。注意观察尿量、色、性状并做好记录。当发现