血液学检验35第七章第4节血栓弹力图仪.课件

1、第一章 造血及造血调控第一节 造血器官与造血微环境临床血液学检验技术第七章 血栓与止血疾病检验技术第四节 血栓弹力图仪 目 录血栓弹力图仪TEG的基本结构和原理TEG的参数和意义TEG检测的检测类型和临床应用 重点提示检测原理及临床应用通过血栓与止血相关检测能看到什么?TEG AnalysisAPTTPTPlatelet TestsFDPD-DimerAT III血栓弹力图仪（TEG ）概述TEG：一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。特点：能够全面的反映患者从凝血到纤溶的全过 程中凝血各个成分之间的相互作用的结 果，数据准确，操作简便。用途：主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功 能进行全面检

2、测（特别是术中能简化凝 血功能障碍的诊断），指导成份输血， 并且是肝移植手术的国际通用设备。TEG的发明和应用进展1948年由德国人Harter发明。1980年代，开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。1995-1996年，开始在心脏外科使用。目前以TEG为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家使用。2004年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验Platelet Mapping上市，为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。TEG在我国的使用情况2000年，指导术中成分输血和凝血相关药物使用；2006年，检验科作

3、为凝血检测的筛选和补充； 2006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据； 2006年，抗血小板药物疗效监测。TEG的原理 承载血标本的测试杯以445的角度和每9秒一周的速度均速转动，一旦血栓形成，置于血标本检测杯中的金属探针受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，经软件处理后，形成TEG曲线。TEG描记图和血块进展开始血小板血填充纤维蛋白织网血块形成成熟的血块结构血块消融血块消融危险消失时间TEG检测系统的特点 血块形成速率 血块强度 血块稳定性 凝血状态 产生与凝血纤溶过程中每个阶段相关的参数，连续监测血块的进展，反映患者的凝血全貌。检测参数的

4、本质: 血块强度 / 时间 (分钟)反应时间： 指从血样开始检测至描记图幅度达2mm所需的时间，是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。 反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用，高凝状态时，R时间缩短。1.患者A正服用华法林，其R值将如何变化？2.患者B出血不止，R明显间，如何应对？TEG 参数: R血凝块的形成时间： 指从R时间终点至描记幅度达到20mm所需时间。 反映血凝块形成的速率，主要体现的是纤维蛋白原(FIB)的功能；影响血小板功能和纤维蛋白原的药物均能延长K。 当患者处于极度低凝的时候，K值可因血凝块强度不够，图形幅度达不到20mm，而不能被定义。TEG

5、 参数: K 和Angle ()如何评价极度低凝患者的FIB功能？TEG 参数: K 和Angle ()血凝块形成的动力学特征： 指从血凝块形成至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。 与K时间密切相关，均为反映血凝块聚合的速率，但角度比K时间更全面（Why？）、更易理解。 K值明显， 角度明显，可通过输注何种血制品纠正？最大振幅： 指描记图上的最大幅度，即最大切应力系数。 反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性。 主要受血小板（作用约80%）及纤维蛋白原两个因素影响；血小板质量或数量的异常都会影响到MA值。TEG 参数: MATEG 参数: CI综合凝血指数： 反映样本

6、在各种条件下的凝血综合状态：3：高凝。TEG 参数: EPL 和 LY30EPL：预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比。 LY30：测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解的百分比。均为反映血块消融的参数。R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLL

7、Y30 7.5%EPL 15%N/ACI紊乱类型TEG 参数解读规则诊断树纤溶亢进高凝状态低凝状态灰色部分是正常TEG图形举例LY30 = 0.0CI = -5.9R = 14.1MA = 61.2 =59.0 结果?低 凝纤溶亢进高 凝TEG 的检测类型和临床应用TEG普通杯检测1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化和原因:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效4.区分原发和继发纤溶亢进5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险TEG 的检测类型和临床应用肝素

8、酶对比检测1.判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的疗效2.判断肝素中和后残留的效果3.判断肝素抵抗血小板图检测1.抗血小板药物（AA or ADP）的选择2.抗血小板药物的疗效监测TEG普通杯的检测方法仪 器：血栓弹力图仪，移液枪试剂与耗材：0.2mol/L 的CaCl2 高岭土 1支 普通杯 1个样 本：枸橼酸钠（1:9）抗凝血2ml，1h内送检操 作： 1.1ml枸橼酸化抗凝血高岭土混匀 2.上杯加入20l CaCl2 3.加入340l混合血样 运行仪器TEG普通杯结果复查急性出血风险出血血栓输注合适的血制品TEG 结果解析低凝状态图例分析 1如果病人在出血，建议治疗：排除肝素影响后，输入

9、FFP凝血因子缺乏图例分析 2如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP低纤维蛋白原水平图例分析 3低血小板或功能不良如果病人在出血，建议治疗：输入血小板指导用血，节约血制品Savings Often more than 20% GuaranteedTransfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用减少 58%血栓形成的风险分层选择合适的治疗方案急性血栓

10、风险出血血栓疗效监测TEG 结果解析高凝状态高血小板活性高凝建议治疗：抗血小板药物图例分析 4高凝血因子活性高凝建议治疗：抗凝处理，如使用肝素图例分析 5高凝血因子和高血小板活性高凝建议治疗：抗血小板+抗凝处理图例分析 6监测华法林效果R值: 治疗有效范围10-14min优点：能同时检测凝血因子和血小板活性两方面案例： 一华法林治疗女性患者， R值10.3min，在发动车时突然发生血栓，为什么？华法林治疗范围: 10-14 min基线rFVIIa 治疗后监测rFVIIa疗效监测比伐卢定的疗效TEG 结果解析鉴别纤溶状态ABA和B，哪个需要使用6-氨基己酸治疗？原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进术后病

11、人抱怨出血，为什么？外科原因? (90% 可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?TEG 结果解析鉴别术后出血性质评估血栓风险McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204) 心脏病患者 ( PCI术后) (n=173）Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826部分TEG结果类型的临床分析TEG参数值临床分析建议治疗R 4 min酶动力型高凝抗凝

12、药物11min R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg46mm MA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP#41mm MA 73血小板型高凝抗血小板治疗R73酶动力型和血小板型高凝抗血小板治疗和抗凝药物Angle（） 45纤维蛋白原水平0.06 u/kg 冷沉淀EPL15%, CI1.0原发性纤溶亢进抗纤溶药物EPL15%, CI3.0继发性纤溶亢进抗凝药物EPL15%, CI3.0血栓前状态抗凝药物TEG普通杯与常规实验室检测传统的血栓与止血相关试验PTAPTTACTBTFDPD-dimer血小板计数血块收缩试验 凝血状态开始血小板填充纤维蛋白织网血块形

13、成最大血块形成血块消融血块消融损伤修复TEG普通杯检测与常规实验室检测的区别项目TEG 常规检查 原理细胞基础模式 级联反应模式 监测范围凝血和纤溶连续的全过程 凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程 血样形式不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血样为主 结果定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。 多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。 报告有初步诊断功能，提示医师治疗方案 多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断时间15-20分钟 （仅观察凝血功能）每个指标的结果诊断时间不一样 参数国际标准化参数 多数非国际标准化参数 TEG

14、 的检测类型和临床应用TEG普通杯检测1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化和原因:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效4.区分原发和继发纤溶亢进5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险TEG 的检测类型和临床应用肝素酶对比检测1.判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的疗效2.判断肝素中和后的残留效果3.判断有无肝素抵抗血小板图检测1.抗血小板药物（AA or ADP）的选择2.抗血小板药物的疗效监测TEG肝素酶对比检测的方法仪 器：血栓弹力图仪，移液枪试剂与

15、耗材：0.2mol/L 的CaCl2 高岭土 1支普通杯 1个，肝素酶杯 1个样 本：枸橼酸钠（1:9）抗凝血2ml，1h内送检操 作：1ml枸橼酸化抗凝血高岭土混匀上杯分别在2种杯中加入20l CaCl2 分别在2种杯中加入340l混合血样 运行仪器对得到的两个图形进行对比分析TEG肝素酶对比检测结果分析TEG肝素酶对比检测结果分析TEG肝素酶对比检测结果分析R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)普通杯R值为肝素杯的1-2倍提示有效TEG肝素酶对比检测结果分析R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色 =

16、 kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)TEG肝素酶对比检测结果分析R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)绿色= 只有kaolin (K)TEG肝素酶对比检测结果分析TEG检测与各类肝素检测方法比较项目APTTACTTEG敏感范围 （肝素浓度）0.1-1IU1-6IU低至0.005IU检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌国际标准化参数可计算INR无是POCT功能无有有检测低分子肝素否否可以TEG监测R值和抗Xa浓度的对比肝素检测的敏感性除了抗

17、FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝 血测试对低浓度UFH, LMWH, DPD高.TEG肝素酶测试能检测出极低浓(0.005U/ml)UFH,LMWH,DPD.对于低浓度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶测试的敏感比抗FXa活性测试高.TEG检测与传统凝血检测(PT,APTT,TT,抗FXa活性测试)对UFH, LMWH, DPD监测结果的比较 Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Mar;17(2):97-104. Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Ce

18、ntre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Royal Free Hospital, UK. 现代医学仪器与应用2000年 12卷 3期 Heparin detection by the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays.ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较肝素检测的敏感性Cardiothorac Vasc An

19、esth. 1997 Feb;11(1):24-8. Murray DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.“对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素测试的敏感性更低”肝素检测的敏感性血栓弹性描记仪的临床应用初探刘克玄 黄文起 等. 中山医科大学附属第一医院麻醉科 “TEG 能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白中和肝素不全时，TEG

20、 的R 值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT” 现代医学仪器与应用2000年 12卷 3期 肝素检测的敏感性“虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗”用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变王仕刚、倪虹 、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科中华胸心血管外科杂志2003年10月第19卷第5期TEG普通杯检测1.评估凝血全貌

21、，综合诊断患者凝血变化和原因:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效4.区分原发和继发纤溶亢进5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险TEG 的检测类型和临床应用肝素酶对比检测1.判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的疗效2.判断肝素中和后的残留效果3.判断有无肝素抵抗血小板图检测1.抗血小板药物（AA or ADP）的选择2.抗血小板药物的疗效监测TEG 的检测类型和临床应用血样本的组成XIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维

22、蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板凝血酶 凝血因子/旁路Platelet Mapping与参数MA 血块强度以 MA测定并表示MA血小板在凝血中的重要性约80% 血块强度取决于血小板激活的血小板纤维蛋白(原）TEG血小板图检测的方法仪 器：血栓弹力图仪，移液枪试剂与耗材：0.2mol/L 的CaCl2 TEG血小板图(Platelet Mapping)试剂盒样 本：枸橼酸钠（1:9）抗凝血2ml肝素钠抗凝血3ml， 1h内送检血样Platelet Mapping 检测示意图CK AADPAAMAT

23、HROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinA 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂Platelet Mapping 检测示意图KHADP/AAAKHADPAMAKHMAADP/AAMAA药物对血小板抑制率的计算公式% Inhibition = 1 -% Aggregation = 100% - % InhibitionMApi MAfMAt - MAfX 100%MApi MAADP or MAAA (ADP or AA 抑制后剩余的血小板 + 纤维蛋白原的MA 值）MAf MAfibrin (只有纤维蛋白的MA 值)MAt MAthrombin or MAK (最大血