上消化道出血-2课件

1、第四篇 消化系统疾病 消化道出血（Gastrointestinal Hemorrhage）第1页，共105页。消化道出血的分类 按出血部位分为： 上消化道出血 下消化道出血 按出血量和速度分为： 慢件隐性出血 慢性显性出血 急性大量出血第2页，共105页。讲授目的和要求1. 掌握消化道出血的常见病因2. 熟悉消化道大量出血的紧急处理原则3. 了解消化道出血的主要诊断方法第3页，共105页。上消化道出血 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血Treitz韧带第4页，共105页。特殊部位的上消化道出血第5页，共105页。大量出血 短期内失血量100

2、0ml或失去循环血容量的20% 表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。第6页，共105页。病 因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病第7页，共105页。食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上消化道疾病第8页，共105页。消化性溃疡第9页，

3、共105页。 Dieulafoy溃疡第10页，共105页。第11页，共105页。Dieulafoy溃疡第12页，共105页。球部溃疡出血第13页，共105页。出血性胃炎第14页，共105页。急性胃黏膜病变第15页，共105页。急性胃粘膜病变第16页，共105页。胃底平滑肌瘤第17页，共105页。十二指肠水平段腺癌第18页，共105页。毛细血管扩张症第19页，共105页。胃窦部异位胰腺第20页，共105页。十二指肠降始部异位胰腺第21页，共105页。门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病第22页，共105页。食管、胃底静脉曲张第23页，共105页。24食管、胃底静脉曲张第24页，共1

4、05页。南方医院消化科25第25页，共105页。上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管第26页，共105页。全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤第27页，共105页。临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭：头晕、心慌、乏力，直立性晕厥，肢体冷感，心率加快，休克贫血和血象变化：早期可无明显变化发热：低热，体温调节中枢障碍氮质血症：24-48h达到高峰一般原发病表现：消化性溃疡、肝硬化症状第28页，共105页。南

5、方医院消化科29呕血第29页，共105页。南方医院消化科30黑粪第30页，共105页。南方医院消化科31胃管内引流出血性液体第31页，共105页。南方医院消化科32休克及昏迷曾某男, 43岁, 胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。第32页，共105页。诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计第33页，共105页。1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降第34页，共105页。

6、 （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪：服用碳末、铁剂、铋剂 注意鉴别诊断：第35页，共105页。（2）初步判断上下消化道出血 呕血与便血呕血一定是上消化道出血 ?黑便一定是上消化道出血 ?便血一定是下消化道出血 ? 既往病史及体征上腹痛、胀满、肝胆疾病史、呕血、黑便中下腹痛、腹胀 、腹块、 排便异常、便血第36页，共105页。每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

7、第37页，共105页。反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、HCT持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断第38页，共105页。(1)临床与实验室检查提供的线索 慢性、节律性、周期性上腹痛提示消化性溃疡； 服用非甾体类抗炎药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎； 肝病病史，提示食管胃底静脉曲张破裂出血。4.出血的病因诊断第39页，共105页。(2)胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况并可惊进行内镜下治疗；急诊胃镜：出血后2448h内进行第40页，共105页。

8、(3)其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血第41页，共105页。5.预后不良危险性增高主要因素高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象第42页，共105页。治 疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施第43页，共105页。卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护：生命体征；定期观察呕血与黑粪情况；HGB,RBC，HCT，BUN1.一般急救措施第44页，共105页。2.积极补充血容量紧急输血体征估计失血量全身血容量的15改

9、变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%第45页，共105页。(1)药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素（善宁、 思他宁）扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施第46页，共105页。抑酸药-PPI第47页，共105页。抑酸药-H2受体阻断剂第48页，共105页。胃内 pH 对止血过程的影响止血过程对pH反应高度敏感。酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以

10、下 纤维蛋白血栓溶解第49页，共105页。01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（%）不同pH下血小板的聚集率Green FW, et al, 1978第50页，共105页。PPI的作用 部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固疗效 抑制胃酸使胃内pH持续维持在6以上第51页，共105页。止血药物第52页，共105页。(2)双气囊三腔管压迫止血治疗适应症基本操作方法第53页，共105页。王某, 肝癌术后二年, 食管静脉破裂出血第54页，共105页。(3)内镜治疗第55页，共105页。硬化剂注射及套扎模式图

11、第56页，共105页。胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗治疗前 治疗后第57页，共105页。食管静脉曲张套扎术第58页，共105页。线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图第59页，共105页。线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图第60页，共105页。(1)抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂4.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施第61页，共105页。(2)内镜治疗：内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血第62页，共105页。内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血 出血减少 出血停止第63页，共105页。内镜

12、下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止第64页，共105页。内镜下注射止血第65页，共105页。第66页，共105页。(3)介入治疗-出血量大，无法内镜治疗(4)手术治疗十二指肠动脉分支动脉瘤第67页，共105页。 下消化道出血的原因（一）肠道原发病：结肠肿瘤（最常见）；炎症性肠病；血管异常；憩室；肛管疾病（二）全身性疾病累及肠道：白血病和出血性疾病；结缔组织病；淋巴瘤等第68页，共105页。大肠癌第69页，共105页。Type: Ip；pit: IV;Pathology：Villous adenoma， mild atypical hyperplasia第70页，共10

13、5页。患者，男，60岁。反复腹胀、黑便1年。诊断：小肠高分化腺癌第71页，共105页。空肠平滑肌肉瘤出血第72页，共105页。回肠间质瘤第73页，共105页。患者，女，39岁。便血6天 。诊断：回肠间质瘤合并出血第74页，共105页。空肠间质瘤第75页，共105页。患者，男，23岁。反复腹痛半年。诊断：小肠淋巴瘤第76页，共105页。（溃疡性结肠炎）第77页，共105页。（溃疡性结肠炎）第78页，共105页。（克罗恩病)第79页，共105页。小肠麦克憩室第80页，共105页。患者，女，74岁。反复黑便3个月诊断：小肠毛血管扩张第81页，共105页。 患者，男，73岁。贫血、消瘦、乏力1年余。诊

14、断：钩虫病 第82页，共105页。结肠息肉切除出血第83页，共105页。诊断思路1.除外上消化道出血2.消化道出血的定位以及病因诊断3.下消化道出血的诊断步骤第84页，共105页。1.除外上消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血；大量上消化道出血亦可表现为暗红色大便；胃镜检查第85页，共105页。2.下消化道出血的定位以及病因诊断(1)病史： 年龄 出血前病史 粪便颜色和形状 伴随症状(2)体格检查：皮肤粘膜皮疹、紫癜腹部包块肛门直肠第86页，共105页。2.下消化道出血的定位以及病因诊断(3)实验室检查： 三大常规以及生化检查；血培养以及肥达氏实验，结核菌素实验；第87页，共105页。2

15、.下消化道出血的定位以及病因诊断(4)内镜以及影像学检查： 结肠镜检查首选第88页，共105页。2.下消化道出血的定位以及病因诊断(4)内镜以及影像学检查： X线钡剂造影-对平坦、广泛而较轻的炎症性病变容易漏诊第89页，共105页。2.下消化道出血的定位以及病因诊断(4)内镜以及影像学检查：腹腔动脉造影：活动性出血时进行，出血量大直接影像：造影剂外溢于空腔脏器内， 经久不散。出血速度达到0.5mllm1/min。间接影像: 局部血管密集、粗细不均；小静脉及毛细血管迂曲、扩张；肿瘤血管、肿瘤染色；畸形血管团及动静脉瘤等。第90页，共105页。造影剂外溢第91页，共105页。回肠远端平滑肌肉瘤，肿

16、瘤血管、肿瘤染色丰富，并见粗大的肿瘤静脉。第92页，共105页。2.下消化道出血的定位以及病因诊断(4)内镜以及影像学检查： 放射性核素扫描：出血速度0.1ml/min用锝99静脉注射标记红细胞，标记红细胞在出血部位溢出第93页，共105页。回肠麦克憩室-9岁，便血2周第94页，共105页。双气囊电子内镜（DBE）富士能双气囊电子内镜（03年DDW）临床意义：结束了小肠作为消化道盲区的时代 使小肠疾病的临床诊治进入了一个全新时期第95页，共105页。 Olympus单气囊内镜（07年DDW，2009年3月进入中国） 单气囊电子内镜（SBE）意义：补充丰富了同类相关设备，形成了一定的市场竞争第9

17、6页，共105页。2001, Given Diagnostic Imaging System, Israel小肠胶囊内镜(Pillcam SB)食管胶囊内镜(Pillcam ESO)结肠胶囊内镜(Pillcam Colon)2004,重庆金山科技公司 直径13毫米，长27.9毫米一次性胶囊数据记录仪胶囊内镜影像工作站 元件第97页，共105页。CE在不明原因消化道出血(OGIB)中的诊断价值OGIB：常规检查手段无阳性发现的复发或持续的消化道出血（包括缺铁性贫血） 占全消化道出血的5 常由小肠病变引起 分为显性和隐性OGIB第98页，共105页。2.下消化道出血的诊断步骤(4)内镜以及影像学检查： 放射性核素扫描：出血速度0.1ml/min 用锝99静脉注射标记红细胞，标记红细胞在出血部位溢出第99页，共105页。呕血黑便鲜血便胃镜检查肠镜检查原因明确原因不明选择适当治疗原因明确原因不明出血量大出血量小血管造影 核素扫描小肠镜检查消化道出血辅助检查的选择第100页，共105页。治 疗1.一般急救措施（同上消化道出血）2