乳腺癌外科治疗课件

1、 乳腺癌外科治疗乳腺癌外科治疗第1页，共47页。历史由于乳腺位居易于触及的体表，因此对其文字记录及阐述可追溯至很早。公元前3000至2500年左右，Imhotep（一位埃及的医师）所著的艾德温史密斯外科手术手稿（Edwin Smith Surgical Papyrus）中，就有乳腺癌的确切记录。古希腊也有专事乳腺疾病的神祇。 乳腺癌外科治疗第2页，共47页。Edwin Smith Surgical Papyrus Imhotep(伊姆霍特普,另译印和阗) 乳腺癌外科治疗第3页，共47页。 该文稿描述了8例乳腺癌或溃疡，仅提到对1例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗，并认为对乳腺癌没有治疗方法Edwin

2、Smith手术文稿是一本公元前3000-2500年古埃及时代的文稿，该文稿描述了8例乳腺癌或溃疡，仅提到对1例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗，并认为对乳腺癌没有治疗方法。乳腺癌外科治疗第4页，共47页。公元200年，Leonide（希腊）采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳腺肿瘤切除术；公元10001100年，Abulcusis（阿拉伯）提出全乳腺切除治疗乳腺癌的方法；16世纪中期，Cabar(法国)提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方法；16世纪末，Hilden（德国）提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的方法；1693年，Houppeville（法国）提出全乳连同周围部分正常组织切除的方法；17世纪后期

3、，Jean提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌；18世纪后期19世纪初，多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤广泛切除治疗乳腺癌。乳腺癌手术历史乳腺癌外科治疗第5页，共47页。乳腺癌手术历史全乳切除术 Volkman. 1863腋淋巴结切除 Moore. 1866根治术 Meyer. 1891 Halsted. 1894扩大根治术 Margottini. 1949 Urban. 1951改良根治术 Patey. 1949 Auchincloss. 1951保乳手术 Veronesi. 1973 Atkin & Hayward. 1977前哨淋巴结活检 David Krag. 1992Halsted（18

4、521922） 乳腺癌外科治疗第6页，共47页。理念变更1，乳腺癌的转移是机械式的，先有淋巴转移，再有血道转移。2，淋巴结转移是肿瘤散播的标志，说明肿瘤有远处转移的可能。3，区域淋巴结对肿瘤的转移有一定的防御作用。4，血道转移在肿瘤转移中并不重要。5，可手术的乳腺癌是局部疾病，手术治疗可影响预后。根治术时期乳腺癌外科治疗第7页，共47页。扩大根治术时期1，内乳淋巴结的发现，内乳和腋窝淋巴结均接受腋窝的淋巴回流。2，新的病理学观点的推动。形成了“治疗疾病就是消灭其病理状态，彻底清除病灶，对可能产生转移的途径和部位予以预防性扫除”的病理学观点。 乳腺癌外科治疗第8页，共47页。改良根治术时期1，扩

5、大手术范围的根治术并没有明显改善患者生存率。2，胸大肌及其筋膜无淋巴管，肿瘤很少经此转移。3，生理学观点，首先考虑如何保留正常组织。4，乳腺癌化疗放疗等综合治疗技术的发展。5，人们对乳腺癌的重视和检查手段的进步，乳腺癌在较早期被发现。 乳腺癌外科治疗第9页，共47页。保乳手术时期1，乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散,因而一开始即为全身性疾病。2, 手术切除病灶及转移淋巴结,可以减轻肿瘤的负荷,改善机体对肿瘤的反应,提高机体的防御能力,但无限扩大手术范围,除了并发症增加外,还影响患者的免疫功能。3，原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。4，区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能,癌细胞可绕过淋巴结

6、,或直接进入血道,淋巴结转移是影响生存率的指标,但不是决定性因素。5，各种综合治疗逐渐进入到乳腺癌的第一线治疗。6，大量前瞻性试验证明了乳腺癌保乳手术的可行性。乳腺癌外科治疗第10页，共47页。现代手术理念 乳腺癌的治疗不仅要求治愈疾病,而且应力求提高生活质量，既要恢复机体功能，又要保持体形美观乳腺癌外科治疗第11页，共47页。 保留功能神经在乳腺癌改良根治术中应用乳腺癌外科治疗第12页，共47页。乳腺癌外科治疗第13页，共47页。乳腺癌外科治疗第14页，共47页。乳腺癌外科治疗第15页，共47页。 肌肉萎缩情况 A 组：无重度胸大肌萎缩，轻度萎缩6 例(11%) 。B 组：重度萎缩17 例(

7、85 %)，轻度3例(15 %) (P0.01)。 腋窝及上臂内侧感觉障碍情况 术后6个月：A组2例(3.5 %) ,B组11例(55%) ；术后18个月：A组1例（1.7%），B组7例（35%），差异有统计学意义(P0.01)。 清扫淋巴结数目及生存率 差异无统计学意义（P0.05）。乳腺癌外科治疗第16页，共47页。保乳手术 主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。 保乳治疗的适应证和禁忌证 术后放疗 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)乳腺癌外科治疗第17页，共47页。Catanuto G, Rocco N, Nava MB. Surgical decision making

8、 in conservative mastectomies.Gland Surg. 2016 Feb;5(1):69-74. 乳腺癌外科治疗第18页，共47页。乳腺癌外科治疗第19页，共47页。乳腺癌外科治疗第20页，共47页。乳房重建 乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者 分为即刻重建和延期重建两大类 重建的方法包括植入物、自体组织以及联合上述两种材料 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)乳腺癌外科治疗第21页，共47页。覆盖全国22个省、自治区、直辖市，32家医院在2012年共开展乳腺癌乳房切除术24763例，其中行乳房重建术

9、1120例，重建比例为4.5。单独植入物乳房重建术1 843例，植入物联合脱细胞真皮基质乳房重建术17例，背阔肌肌皮瓣联合假体乳房重建术965例，单纯背阔肌肌皮瓣乳房重建术738例，带蒂横型腹直肌肌皮瓣乳房重建术366例，游离腹部皮瓣乳房重建术155例。并发症发生率为18.2。重建时机的选择尚未达成一致。放疗对美观度有影响，化疗对重建乳房无影响或仅轻度影响大多数医师和患者对重建乳房的美观度表示满意乳腺癌外科治疗第22页，共47页。影响因素患者: 放化疗、吸烟、肥胖、年龄、伴随 疾病、意愿手术：重建材料、重建时间 乳腺癌外科治疗第23页，共47页。Voineskos SH, Frank SG,

10、Cordeiro PG. Breast reconstruction following conservative mastectomies: predictors of complications and outcomes.Gland Surg. 2015 Dec;4(6):484-96. 乳腺癌外科治疗第24页，共47页。前哨淋巴结活检与腋窝处理 根据前哨淋巴结是否有转移决定是否进一步行淋巴结清扫，现如今已逐渐被应用于各个肿瘤疾病领域乳腺癌外科治疗第25页，共47页。推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实，目前中国专家团不建议其作为临床常规应用-中国

11、抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)乳腺癌外科治疗第26页，共47页。屠俊浩,张浩,陆奕含,王水,凌立君.纳米碳悬浊液在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用 .中华实验外科杂志 .2015,32(12):3147-3150 乳腺癌外科治疗第27页，共47页。乳腺癌外科治疗第28页，共47页。腋窝清扫的未来？单中心临床实验（OTOASOR） 前哨淋巴结阳性患者腋窝的最佳治疗方式：手术Or放疗 2002.8-2009.6 共2106例（ALND 1045例 ANI 1052例） 中位随访107月，腋窝复发率分别为1.6%与1.7%；10年无病生存分别为79.9%和85.6% 结论：SLN阳性患者采用

12、ANI并不增加腋窝复发率乳腺癌外科治疗第29页，共47页。“我们必须认识到，清除淋巴结不管是多枚、数枚还是一枚，不管淋巴结是否转移，都不会对预后有所改善”乳腺癌外科治疗第30页，共47页。多项实验都未能证实腋窝清扫对生存具有实质性影响（NSABP B-04；IBCSG 10-93；Z0011）仅是分期需要？影像学检查可以替代？术后治疗越来越取决于组织学乳腺癌外科治疗第31页，共47页。外科医师如何选择？ 国内专家团体较为审慎 尚需更多证据：“未来也许是正确的” 完善的术后治疗及随访乳腺癌外科治疗第32页，共47页。预防性乳腺切除Life comes with many challenges.

13、The ones that should not scare us are the ones we can take on and take control of 乳腺癌外科治疗第33页，共47页。 适合人群(1) highrisk women without breast cancer who undergo bilateral prophylactic mastectomy (BPM) to reduce their risk of developing breast cancer (2) women with unilateral breast cancer who choose con

14、tralateral prophylactic mastectomy (CPM) to prevent cancer in the contralateral breast乳腺癌外科治疗第34页，共47页。Position Statement on Prophylactic Mastectomy.Guiliano AE, Boolbol S, Degnim A, et al.: Society of surgical oncology: Position statement on prophylactic mastectomy. Ann Surg Oncol 2007;14:24252427.

15、乳腺癌外科治疗第35页，共47页。BPM显著降低患癌风险，特别是BRCA突变患者（90%）随着基因检测普及，乳房重建技术提高，近年BPM增长较快高估患癌风险，经过适当教育干涉，可从50%下降至25%术后患者满意度Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, et al.: Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD002748.Portschy PR, Marmor S, Nzara R, et al.: Trends in

16、incidence and management of lobular carcinoma in situ: A populationbased analysis. Ann Surg Oncol 2013;20:32403246Alexander NE, et al.The effect of an educational intervention on the perceived risk of breast cancer.J Gen Intern Med 1996;11:9297.乳腺癌外科治疗第36页，共47页。 CPM显著降低对侧乳腺患癌风险（90%），尚无证据显示可以提高生存率（除外

17、BRCA突变患者）可能延误术后治疗替代治疗：内分泌；化疗；卵巢去势术后患者满意度患者决定仓促，对CPM缺乏全面认识McDonnell SK, Schaid DJ, Myers JL, et al.: Efficacy of contralateral prophylactic mastectomy in women with a personal and family history of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:39383943.Lostumbo L, Carbine NE, Wallace J: Prophylactic mastectomy

18、 for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD002748.Frost MH, Slezak JM, Tran NV, et al.: Satisfaction after contralateral prophylactic mastectomy: The significance of mastectomy type, reconstructive complications, and body appearance.J Clin Oncol 2005;23:78497856.乳腺癌外科治疗第

19、37页，共47页。术中辅助治疗1）术中放疗2）术中局部化疗乳腺癌外科治疗第38页，共47页。术中放疗 直接对瘤床进行单次大剂量照射，可以缩短治疗疗程，精确定义治疗靶区和肿瘤放射生物效应 单纯IORT IORT联合外照射（Intraoperative Radiotherapy）乳腺癌外科治疗第39页，共47页。国外多篇文献报道IORT可作为补充照射技术替代常规外照射技术用于保乳术后早期乳腺癌的治疗，可缩短治疗周期，同时获得与常规外照射相似的局部控制率与无瘤控制率，不良反应可耐受亚洲女性虽乳房体积相对较小，但IORT仍可成功应用乳腺癌外科治疗第40页，共47页。Zhang L, Zhou Z, M

20、ei X, Yang Z, Ma J, Chen X, Wang J, Liu G, Yu X, Guo X.Intraoperative Radiotherapy Versus Whole-Breast External Beam Radiotherapy in Early-Stage Breast Cancer.Medicine (Baltimore). 2015 Jul;94(27):e1143.2191篇文献纳入4篇进行Meta-Analysis乳腺癌外科治疗第41页，共47页。“Ipsilateral breast tumor recurrence was significantly higher in patients with IORT”乳腺癌外科治疗第42页，共47页。两者在死亡率、