耳鼻喉科学精品课件（中山大学）2.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征Obstructive Sleep Apnea- hypopnea Syndrome ,OSAHS黄秋红中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科h2022/8/812022/8/82睡眠的重要性 人生的三分之一是在睡眠中度过的，没有良好的睡眠，那么没有良好的体力和脑力休息和恢复，人容易疲乏，嗜睡。80年代以来，随着科学技术的开展，睡眠医学作为一门新兴的边缘横断学科，亦逐步开展和成熟起来。2022/8/83概述定义与分型临床诊断 （症状/体征/金标准)治疗2022/8/84概念呼吸暂停Apnea是指睡眠过程中口鼻气流停止，持续时间 10s.低通气Hypoxia是指睡眠过程中

2、口鼻气流强度较根底水平降低 30%， 并伴动脉血氧饱和度下降 ，持续时间 10s。或口鼻气流强度较根底水平降低 50%，并伴动脉血氧饱和度下降，持续时间 10s。2022/8/85概念呼吸努力相关微觉醒Respiratory effor related arousal, RERA是指未到达呼吸暂停或低通气标准，但有10s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。睡眠呼吸暂停低通气指数Apnea-hypopnea index,AHI)是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。2022/8/86低通气指数(Hyponea Index, HI):是指平均每小时睡眠中低通气的次数。睡眠呼吸紊乱指数Respir

3、atory disturbance index,RDI是指平均每小时睡眠中呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关微觉醒的次数。2022/8/87定义阻塞性睡眠呼吸低通气综合征Obstructive Sleep Apnea hypopnea Syndrome, OSAHS。患者睡眠时由于上气道的塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气通气缺乏，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。2022/8/88OSAHS：每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数AHI在5次/小时以上。单纯性鼾症2022/8/89OSAHS发病率 OSAHS的总发生率为：4%，

4、全国患者的数量约为5000万，大局部患者尚未诊断和治疗。2022/8/810分型2022/8/811阻塞性中枢性混合性2022/8/812分型阻塞性：上气道完全塌陷、气流消失超过10秒，但胸腹呼吸运动仍存在。或者由于上呼吸道阻塞性病变引起的睡眠呼吸暂停综合征2022/8/813病因多因素影响，不完全清楚上呼吸道任何部位包括支架和软组织的狭窄和堵塞，都可导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。而上气道的狭窄受到颅面结构上气道软组织结构及不同神经的调节与控制。2022/8/814常见病因1.上气道结构异常：鼻腔鼻咽异常鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、口咽腔异常软腭、悬雍垂、扁桃体、舌、下颌退缩、小颌畸形、咽喉腔狭

5、窄会厌组织的塌陷、畸形、肿物、颈粗短等。2.上气道扩张肌肌力异常。3.全身其他：肥胖症、甲低、肢端肥大症等。2022/8/815病因但在大局部OSAHS的病人中，睡眠期间的上呼吸道狭窄或阻塞主要发生在口咽的两个区域。鼻咽-后鼻孔至硬腭的区域口咽-包括腭后和舌后两个区域、和喉咽2022/8/816腭后和舌后 两个区域2022/8/8172022/8/818正常呼吸阻塞性呼吸打鼾的易感因素肥胖 (BMI指数)性别饮酒及服用镇静安眠药吸烟遗传年龄2022/8/819病理生理改变低氧及高CO2血症为根底体内化学感受器刺激中枢觉醒心、脑等重要器官缺氧、血压升高、红细胞增高等胸腔高负压反流性疾病气道内高气

6、流阻力肌肉兴奋性下降呼吸暂停睡眠O2，CO2，PH微觉醒呼吸恢复再次进入睡眠2022/8/820周期性呼吸过程2022/8/821临床病症1.夜间病症：睡眠时打鼾，反复呼吸暂停，憋气惊醒，多梦、夜间心绞痛、心梗、中风等。2.白天病症：嗜睡，头痛，困倦，易疲劳，注意力不集中，记忆力减退等。3.伴随病症：高血压、缺血性心脏病或脑卒中、糖尿病等。4.儿童: 遗尿、注意力不集中、生长发育缓慢等。2022/8/822婚姻、家庭关系2022/8/823工作、学习2022/8/824对社会的危害睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS患者白天嗜睡，反响迟钝，判断能力差，使工作能力和学习效率下降，难以正常工作，尤其

7、是车祸的发生率是正常人的7倍，由此造成的个人和许多无辜者的人身伤害，已经成为社会一大问题 。2022/8/825间接对其它疾病的影响 高血压：夜间反复缺氧加速动脉硬化过程，加重您原有的高血压。 冠心病、脑血管疾病等：夜间反复缺氧加重这些疾病。 糖尿病：加重原有的糖尿病。 慢性阻塞性肺病COPD：合并阻塞型睡眠呼吸暂停，即重叠综合征，使病情加重，对机体损害更为严重，更易开展为肺心病，甚至发生夜间猝死 。2022/8/826诊断1.OSAHS 的诊断 病症：病人及家人表达。 多导睡眠图polysomnograph,PSG2. OSAHS分级诊断3. OSAHS定位诊断与病因分析2022/8/827

8、诊断一病症：病人及家人表达。2022/8/828诊断二多导睡眠图polysomnograph, PSG： 连续记录病人睡眠时的脑电图EEG、眼动电图EOG、肌电图EMG、心电图ECG、鼾声以及检测口鼻气流量、胸腹壁运动、血氧饱和度等。从多导睡眠图来分析判断睡眠分期、呼吸暂停类型及其发作次数和持续时间，上呼吸道狭窄及心肺功能状况等。 诊断的金标准2022/8/829PSG2022/8/830诊断三睡眠呼吸暂停低通气指数AHI=AI+HI是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数 单位：次/h。AHI =呼吸暂停次数+低通气次数/ 总睡眠时间结果判断：AHI5次/ h，以阻塞性呼吸事件为主。202

9、2/8/831分级诊断标准 OSAHS 和低氧病情程度判断依据 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，09，442：952022/8/832程度分级AHI最低SaO2轻度51585%90%中度153065%85%中度3060db,但PSG未到达OSAS诊断标准，即AHI5。2022/8/857治疗个体化治疗 OSAHS的原因有多种多样，必须针对同病人做不同治疗。 2022/8/858治疗OSAHS以多学科综合治疗为主1.长期行为干预2.持续正压通气 Continuous Positive Airway Pressure, CPAP3.口腔矫治器4.外科治疗

10、 合并较重心脑血管疾病等重症者，宜首推荐CPAP治疗。2022/8/859治疗一1.长期行为干预： 健康生活习惯 戒烟酒 侧卧睡眠 减肥2022/8/860治疗 二2.经鼻NCPAP或双水平气道BiPAP2022/8/861CPAPCPAP Continuous positive airway pressure公认为成人OSAHS一线治疗方法 1981年由 Sullivan et al. 首先提出文献报告： CPAP治疗依从性30-70%，限制其有效性。特别是年轻人接受程度有限 Young T, et al. Sleep disordered breathing andmortality: e

11、ighteen-year follow-up of theWisconsin sleep cohort.Sleep 2021;31:10711078. Qaseem A, et al. Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. 2021.Ann. Intern. Med. Sep 24CPAP2022/8/863CPAP 优点 具有无创、高效、易于接受、可携机回家长期治疗，目前已成为大多数OSAHA

12、患者首选、较为有效的治疗措施。2022/8/864CPAP 缺点 只能提供一个由睡眠实验室调定的压力预计。如设定的压力过高，会引起并发症，压力过低达不到治疗的目的。2022/8/865CPAP适应症1SAHS患者2UPPP术前3单纯鼾症4上气道阻力综合症5CSAHS(中枢性) 2022/8/866CPAP适应症6)慢性阻塞性肺疾病慢支、肺气肿、肺心病7)危重哮喘引起的呼吸衰竭8)急性肺水肿、早期成人呼吸综合症2022/8/867CPAP 适应症 9) 脊柱畸形等引起的呼吸功能不全10) 麻醉手术中或术后通气支持11有创呼吸机撤离前的过渡12重症肌无力等神经因素引起的呼吸困难2022/8/868

13、CPAP 禁忌症胸部CT或X线检查发现肺大泡者。有气胸或纵隔气肿者。血压明显降低,休克未得到纠正者。合并有明显的冠心病者。(慎用)脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气者。急性中耳炎发作期。2022/8/869CPAP疗效：长期使用能减轻病情，但不能完全治愈此病。其显著疗效常出现在治疗后3-12月。2022/8/870CPAP压力设定: 治疗成功的关键。理想的压力：既能防止出现呼吸暂停，消除鼾声，保持血氧饱和度，又不干扰病人的睡眠。不同睡眠体位、时相、酒后、感冒等压力不同。2022/8/871治疗 二 .气道保持疗法1)口腔矫正器Oral appliance或舌托治疗：使下颌前移和/或舌前移，可使上气道

14、扩大并增加稳定性，使软腭/悬雍垂尖水平的后气道间隙增大，防止舌下陷。2)鼻导管法：适用于鼻腔堵塞引起的OSAS3)鼻瓣扩张器：适用于鼻源性的OSAS2022/8/872治疗三三.手术治疗 明确的解剖异常而导致OSAS的病人最好采用手术治疗。目的：解除上气道存在的结构性狭窄和或降低上气道软组织塌陷性。根据阻塞部位制定手术方案。2022/8/873治疗三1鼻手术鼻中隔鼻窦炎、鼻息肉鼻瓣手术等2022/8/874治疗三2咽部手术扁桃体及腺样体切除术(儿童)2022/8/875治疗三2咽部手术悬雍垂腭咽成形术(UPPP)激光悬雍垂腭成形术(LUPP) 适应症：悬雍垂粗长、软腭低、后气道直径大于10mm

15、，非肥胖的单纯打鼾或轻度OSAS患者。腭咽成形术(PPP)2022/8/876腭平面术前术后比照ZPP (Z-palatoplasty)Zpp手术由 Friedman 2004年报告，主要用于UPPP手术失败、或扁桃体已切除的患者，也被提倡适应于 FTP or,是否适应每个进行软腭平面手术的病人尚待研究治疗舌部手术舌缩小成形术激光舌根切除术下颌骨前移手术下颌骨徙前术下颌骨前下部矢状骨切开术2022/8/879舌根等离子消融术Coblation endoscopic lingual lightening (CELL) surgery Hsueh-Yu Li 2021报告24名中重度 OSAS，F

16、TP III内镜下辅助CELL，结合改进UPPP ，术后6个月AHI减少 从 45.7 21.7 to 12.8 8.2 / h) , 并认为 CELL 简单、平安、有效。 Hsueh-Yu Li Li-Ang Lee Eric J. Kezirian Coblation endoscopic lingual lightening (CELL) for obstructive sleep apnea Eur Arch Otorhinolaryngol；20211)Pre-operationPost-operation术前术后CT治疗舌骨手术舌骨扩张术舌骨前移术气管切开术2022/8/883MM

17、A(Maxillomandibular advancement )Holty & Guilleminault 2021年的 一篇meta分析显示MMA的手术成功率是86%，治愈率是43.2%，手术前 AHI均数下降至术后9.5/h,具有显著统计学意义。Pirklbauer et al. 报告的综述推荐MMA手术循证医学级别是A-BHolty JE, Guilleminault C. . Sleep Med Rev. 2021;14(5):287-97 Pirklbauer K, et al. J Oral Maxillofac Surg. 2021;69(6):e165-76 治疗手术治疗之新方法一种简单有效的微创治疗鼾症和睡眠呼吸暂停的新方法，只需在软腭上植入三个“小柱子就可以治疗打鼻鼾，植入的“小柱子就叫做“Pillar， Pillar植入术是国际上惟一被美国FDA认可的植入人体治疗OSAS技术。 2022/8/885Pillar2022/8/886治疗 PillarTM植入手术属于微创技术，操作简单、疼痛轻微、无不良反响、不影响工作及生活、它只需一次简短的手术就可以完成对打鼾和阻塞性睡眠呼